Disparités dans le traitement de la douleur dans le monde socio-économique

La douleur

Conceptuellement, au cours de notre vie, nous acquérons tous une certaine compréhension et un aperçu de la douleur. Mais pour une personne vivant avec une douleur chronique , il peut sembler que le monde ne comprend pas.

Et la vérité est que parfois le monde ne comprend pas.

Même pour les professionnels de la santé, dont le rôle principal est de prodiguer des soins, la douleur chronique peut être difficile à apprécier. Parce que la douleur chronique est mesurée subjectivement et mal comprise, les médecins ont historiquement considéré la douleur chronique comme un défaut caractérologique plutôt qu’une « vraie » maladie. Bien que nous ayons parcouru un long chemin dans la compréhension des états de douleur chronique d’un point de vue physiopathologique, nous avons encore un long chemin à parcourir. Le statut socio-économique, la race, l’origine ethnique et le sexe d’une personne peuvent l’exposer de manière disproportionnée à ce biais historique en considérant sa douleur comme plus «psychosomatique» ou moins légitime, la soumettant ainsi à des disparités dans la prise en charge appropriée de la douleur.

Nous savons, par exemple, que les minorités raciales et ethniques sont moins susceptibles de recevoir un traitement adéquat pour la douleur aiguë et chronique que leurs homologues blancs, même après avoir contrôlé des variables telles que l’âge, le sexe et l’intensité de la douleur.[1] Et en examinant le sexe, nous constatons que la douleur des femmes est plus susceptible d’être minimisée par les soins de santé, même dans la littérature, car il existe une perception selon laquelle les femmes sont plus sensibles à la douleur ou qu’elles sont plus susceptibles de signaler la douleur par rapport aux hommes. .[2]

Lorsque la douleur n’est pas prise au sérieux, les gens ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin pour y faire face. Cela n’est nulle part plus évident que dans les soins interventionnels de la douleur, où les thérapies, telles que la stimulation de la moelle épinière, le ganglion de la racine dorsale et l’ablation par radiofréquence, sont sous-utilisées par rapport à la durée de disponibilité de ces types de thérapies et au nombre de patients qui pourraient en bénéficier. . Mais simplement essayer d’augmenter le nombre ou l’accès aux procédures interventionnelles n’est pas la réponse. Au lieu de cela, nous devons comprendre les obstacles qui existent et les aborder en conséquence.

Le facteur médecin

L’un des premiers domaines à examiner est le système de santé lui-même. En son sein, nous constatons que les minorités et les femmes sont largement sous-représentées en médecine, en général, et dans les spécialités interventionnelles en médecine de la douleur, malgré les progrès récents qui ont été réalisés sur ce front. Considérons un instant qu’en 2018, seulement 5 % de tous les médecins étaient afro-américains ou noirs[3] alors qu’ils représentent plus de 13 % de la population américaine[4]. En ce qui concerne les spécialités de médecine interventionnelle de la douleur, les chiffres étaient encore plus faibles, les Afro-Américains ou les Noirs ne représentant que 4,7 % et 3,8 % des anesthésiologistes et des neurochirurgiens, respectivement.[5] ^{, [6]} Le nombre augmente légèrement dans la spécialité de la médecine de la douleur, où les médecins afro-américains ou noirs représentent 5,9 % de l’ensemble.[7] ^{, [8]}Ce n’est qu’en segmentant davantage les spécialités et en examinant le sexe, ainsi que la démographie raciale, que nous pouvons trouver une représentation à deux chiffres – 10,3% de toutes les femmes spécialistes de la médecine de la douleur sont afro-américaines ou noires.

De même, alors qu’une enquête réalisée en 2017 par athenahealth a révélé que plus de 60 % des médecins de moins de 35 ans étaient des femmes[9], signalant un changement de genre à venir dans les soins de santé, les hommes représentent toujours plus de 63 % de l’ensemble des médecins[10]. Dans les spécialités de la douleur, les femmes sont fortement sous-représentées, ne représentant que 26 % des anesthésiologistes, 19 % des spécialistes en médecine de la douleur et 9,3 % des neurochirurgiens.[11] La situation commence à s’améliorer, les femmes représentant 48 % des étudiants en médecine et 35 % des résidents en anesthésiologie, mais elles ne représentent encore que 22 % des stagiaires en médecine de la douleur[12].

Figure 1 (Source : Doshi TL, Bicket MC. Pourquoi n’y a-t-il pas plus de femmes médecins spécialistes de la douleur ?[13])

Il existe également un grand écart économique entre ceux qui entrent à l’école de médecine et la population générale. Bien que les antécédents financiers spécifiques aux médecins qui optent pour les spécialités de la douleur ne soient pas facilement disponibles, en examinant tous les étudiants en médecine américains de première année, 24 % provenaient de familles qui figuraient parmi les 5 % les mieux rémunérés et 51 % provenaient du quintile supérieur. .[14] Pendant ce temps, seulement 5 % provenaient du quintile inférieur.[15]

Ce manque de représentation est important, non seulement parce que, par exemple, il peut être plus facile pour une femme de comprendre les problèmes associés à l’accouchement ou à la douleur pelvienne chronique, mais parce que les caractéristiques socioéconomiques et démographiques des professionnels de la santé ont été corrélées avec des préjugés,[16 ] et les biais peuvent avoir un impact sur l’évaluation, le traitement et les résultats des patients[17] ^, [18]

Aller à la racine du problème de la douleur

Le deuxième domaine à considérer est le point de vue du patient. Nous savons qu’aux États-Unis, il existe toujours d’importants obstacles aux soins, et si un patient ne peut pas accéder aux soins de santé de base, il est peu probable que des soins spécialisés contre la douleur soient dispensés. Si plusieurs problèmes peuvent y contribuer, certains des plus importants sont la pauvreté, la fracture éducative et les déserts médicaux.

La pauvreté, bien sûr, est la principale parmi celles-ci. L’inégalité des richesses a un impact considérable sur la santé d’une personne. Une étude de décembre 2017 a révélé que les Américains d’âge moyen qui se situent dans les tranches de revenu les plus faibles avaient 17 % de chances de mourir, contre seulement 5 % parmi ceux qui se situent dans les tranches de revenu les plus élevées.[19] De même, les personnes aux revenus les plus faibles avaient 48 % de chances de devenir invalides au cours de la prochaine décennie, tandis que les personnes au sommet n’avaient que 15 % de chances.[20] Ce même schéma a été démontré chez les patients souffrant de douleur chronique, qui sont non seulement plus susceptibles d’appartenir à un statut socio-économique inférieur[21], mais qui déclarent également ressentir de la douleur lorsqu’ils sont confrontés à des difficultés économiques.[22]  

Malheureusement, les personnes à faible revenu sont également plus susceptibles de ne pas avoir d’assurance maladie, ce qui peut encore entraver l’accès aux soins. Nous savons, par exemple, que même après la mise en œuvre de l’Affordable Care Act, près de 30 millions d’Américains non âgés n’avaient toujours pas de couverture d’assurance maladie en 2019.[23] Parmi ceux-ci, 1 sur 5 gagnait moins que le seuil de pauvreté fédéral.[24]

Sans assurance, les gens sont plus susceptibles de sacrifier les soins nécessaires, y compris pour leur douleur chronique.[25] À titre d’exemple, une étude a révélé que les patients de sexe masculin de race blanche bénéficiant d’une assurance privée étaient plus susceptibles d’avoir accès à des stimulateurs de la moelle épinière pour traiter leur douleur.[26]

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De même, l’éducation a été corrélée avec la santé globale, ainsi qu’avec la douleur chronique. Les adultes moins scolarisés étaient plus susceptibles de déclarer une moins bonne santé, indépendamment de leur race ou de leur sexe.[27] Les enquêtes nationales par entrevue sur la santé ont montré que les hommes et les femmes blancs avaient 57 % de chances de déclarer une santé passable ou mauvaise lorsqu’ils n’avaient pas de diplôme d’études secondaires, mais seulement 9 % de chances lorsqu’ils avaient un diplôme d’études collégiales.[28] Les personnes moins scolarisées étaient également plus susceptibles que les personnes plus scolarisées de souffrir de lombalgie non spécifique.[29] Fait intéressant, les personnes ayant des niveaux d’éducation inférieurs semblent également ressentir et signaler plus de douleur à chaque génération successive qui naît – une tendance que l’on ne retrouve pas chez les personnes titulaires d’un baccalauréat.[30]

Mais tous ces facteurs supposent que les gens peuvent accéder aux soins dont ils ont besoin, et pour un nombre important d’Américains, ce n’est pas possible car ils vivent dans des soi-disant déserts médicaux. Souvent trouvés dans les zones rurales où les hôpitaux ont fermé et les prestataires de soins de santé se sont éloignés[31], les déserts médicaux sont définis comme des zones où l’accès aux services médicaux de base est insuffisant.[32] Cela oblige les gens à parcourir de plus longues distances pour accéder aux soins et rend plus difficile l’accès aux soins primaires et aux soins spécialisés pour la douleur chronique.[33] En fin de compte, la nécessité de parcourir de longues distances pour obtenir des soins a le plus grand impact sur les personnes âgées – parmi celles qui sont les plus susceptibles de souffrir de douleur chronique[34] – et les personnes à faible revenu, car ces groupes sont souvent confrontés à des problèmes de transport. Sans alternative,

Santé numérique : une solution potentielle

Le numérique et la télésanté sont des solutions potentielles pour beaucoup, aidant à combler le fossé pour ceux qui ont peu d’options en raison de facteurs socio-économiques. Non seulement les approches de santé numérique peuvent améliorer les résultats, mais elles peuvent également améliorer la mortalité, l’observance et la qualité de vie.[36] Et cela peut aider à réduire les dépenses globales de santé, car l’utilisation de la santé numérique a été associée à des économies de coûts allant jusqu’à 121 $ par visite[37], ce qui représente une réduction significative pour ceux qui ont du mal à payer leurs soins. Mais plus que cela, cela peut aider à réduire la distance entre les patients et leurs médecins de soins primaires ou spécialisés. Les innovations récentes dans la technologie des cliniques virtuelles permettent même aux spécialistes interventionnels de la douleur d’apporter des ajustements aux dispositifs de neurostimulation chez les patients souffrant de douleur chronique – une avancée unique en son genre aux États-Unis

Mais même si nous faisons des progrès, nous devons continuer à trouver et à combler les lacunes dans les soins. La santé numérique, par exemple, est seulement aussi bonne que l’accès Wi-Fi ou informatique à la disposition d’un patient. Des services cellulaires limités ou inégaux, des services Internet lents et le manque de technologie informatique adéquate peuvent empêcher les gens de bénéficier des options de santé numérique, en particulier ceux qui sont pauvres dans les zones rurales et urbaines.

Il nous incombe à tous, du fournisseur de soins de santé au fabricant, du payeur au décideur, de faire tomber ces obstacles aux soins pour tous les Américains. Mais pour ce faire, nous devons d’abord comprendre les défis auxquels ils sont confrontés pour atteindre leur meilleure santé. Ce n’est qu’alors que nous pourrons les aider à retrouver leur santé.

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Références

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[1] Mossey JM. Définir les disparités raciales et ethniques dans la gestion de la douleur. Clin Orthop Relat Res . 2011;469(7):1859-1870. doi : 10.1007/s11999-011-1770-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111792/

[2] Samulowitz A, Gremyr I, Eriksson E, Hensing G. “Brave Men” and “Emotional Women”: Une revue de la littérature guidée par la théorie sur les préjugés sexistes dans les soins de santé et les normes sexospécifiques envers les patients souffrant de douleur chronique. Gestion de la résolution de la douleur . 2018;2018:6358624. Publié le 25 février 2018. doi:10.1155/2018/6358624 .https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21249483/

[3] Association des facultés de médecine américaines. Diversité en médecine : faits et chiffres 2019. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/interactive-data/figure-18-percentage-all-active-physicians-race/ethnicity-2018. Consulté le 23 mars 2021.

[4] Bureau du recensement des États-Unis. QuickFacts États-Unis. https://www.census.gov/quickfacts/fact/table/US/PST045219. Consulté le 23 mars 2021.

[5] Association des facultés de médecine américaines. Diversity in Medicine: Facts and Figures 2019. Tableau 12. Spécialité de pratique, femmes par race/origine ethnique, 2018. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/data/table-12-practice-specialty-females -race/ethnicité-2018. Consulté le 27 avril 2021.

[6] Association des facultés de médecine américaines. Diversity in Medicine: Facts and Figures 2019. Tableau 12. Spécialité de pratique, hommes par race/origine ethnique, 2018. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/data/table-13-practice-specialty-males -race/ethnicité-2018. Consulté le 27 avril 2021.

[7] Association des facultés de médecine américaines. Diversity in Medicine: Facts and Figures 2019. Tableau 12. Spécialité de pratique, femmes par race/origine ethnique, 2018. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/data/table-12-practice-specialty-females -race/ethnicité-2018. Consulté le 27 avril 2021.

[8] Association des facultés de médecine américaines. Diversity in Medicine: Facts and Figures 2019. Tableau 12. Spécialité de pratique, hommes par race/origine ethnique, 2018. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/data/table-13-practice-specialty-males -race/ethnicité-2018. Consulté le 27 avril 2021.

[9] Athéna Health. L’avenir de la santé est féminin. https://bit.ly/3sm8HGL. Publié le 14 février 2018. Consulté le 23 mars 2021.

[10] Association des facultés de médecine américaines. Rapport de spécialité des données sur les médecins. Médecins actifs par sexe et spécialité, 2019. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/interactive-data/active-physicians-sex-and-specialty-2019. Consulté le 23 mars 2021.

[11] Association des facultés de médecine américaines. Rapport de spécialité des données sur les médecins. Médecins actifs par sexe et spécialité, 2019. https://www.aamc.org/data-reports/workforce/interactive-data/active-physicians-sex-and-specialty-2019. Consulté le 23 mars 2021.

[12] Doshi TL, Bicket MC. Pourquoi n’y a-t-il pas plus de femmes médecins spécialistes de la douleur? Reg Anesth Douleur Med. juil. 2018;43(5):516-520. doi : 10.1097/AAP.0000000000000774. PMID : 29634520 ; PMCID : PMC6459683. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29634520/

[13] Doshi TL, Bicket MC. Pourquoi n’y a-t-il pas plus de femmes médecins spécialistes de la douleur? Reg Anesth Douleur Med. juil. 2018;43(5):516-520. doi : 10.1097/AAP.0000000000000774. PMID : 29634520 ; PMCID : PMC6459683. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29634520/

[14] Association des facultés de médecine américaines. Analyse en bref. Un regard mis à jour sur la diversité économique des étudiants en médecine américains. https://www.aamc.org/media/9596/download. Publié en octobre 2018. Consulté le 23 mars 2021.

[15] Association des facultés de médecine américaines. Analyse en bref. Un regard mis à jour sur la diversité économique des étudiants en médecine américains. https://www.aamc.org/media/9596/download. Publié en octobre 2018. Consulté le 23 mars 2021.

[16] FitzGerald C, Hurst S. Biais implicite chez les professionnels de la santé : une revue systématique. BMC Med Ethique . 2017;18(1):19. Publié le 1er mars 2017. doi:10.1186/s12910-017-0179-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28249596/

[17] William J. Hall et al. « Les préjugés raciaux/ethniques implicites parmi les professionnels de la santé et leur influence sur les résultats des soins de santé : une revue systématique », American Journal of Public Health 105, no. 12 (1er décembre 2015) : p. e60-e76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4638275/

[18] Santoro TN, Santoro JD (14 décembre 2018) Préjugés raciaux dans l’épidémie d’opioïdes aux États-Unis : Un examen de l’histoire des préjugés systémiques et des implications pour les soins. Curéus 10(12) : e3733. doi:10.7759/cureus.3733. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6384031/

[19] Makaroun LK, Brown RT, Diaz-Ramirez LG, et al. Disparités liées à la richesse en matière de décès et d’invalidité aux États-Unis et en Angleterre. Stagiaire JAMA Méd. 2017;177(12):1745–1753. doi:10.1001/jamainternmed.2017.3903. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2659324

[20] Makaroun LK, Brown RT, Diaz-Ramirez LG, et al. Disparités liées à la richesse en matière de décès et d’invalidité aux États-Unis et en Angleterre. Stagiaire JAMA Méd. 2017;177(12):1745–1753. doi:10.1001/jamainternmed.2017.3903. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2659324

[21] Poleshuck EL, Green CR. Socioeconomic disadvantage and pain. Pain. 2008;136(3):235-238. doi:10.1016/j.pain.2008.04.003.    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2488390/

[22] Rios R, Zautra AJ. Socioeconomic disparities in pain: the role of economic hardship and daily financial worry. Health Psychol. 2011;30(1):58-66. doi:10.1037/a0022025.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21299295/

[23] Tolbert J, Orgera K, Damico A. Key Facts about the Uninsured Population. Kaiser Family Foundation. https://www.kff.org/uninsured/issue-brief/key-facts-about-the-uninsured-population/. Published Nov. 6, 2020. Accessed March 23, 2021.

[24] Tolbert J, Orgera K, Damico A. Key Facts about the Uninsured Population. Kaiser Family Foundation. https://www.kff.org/uninsured/issue-brief/key-facts-about-the-uninsured-population/. Published Nov. 6, 2020. Accessed March 23, 2021.

[25] Kennedy J, Morgan S. A cross-national study of prescription nonadherence due to cost: data from the joint Canada-United States survey of health. Clin Ther. 2006;28:1217–1224  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0149291806001718

[26] Missios S, Rahmani R, Bekelis K. Spinal cord stimulators: socioeconomic disparities in four US states. Neuromodulation. 2014 Jul;17(5):451-5; discussion 455-6. doi: 10.1111/ner.12101. Epub 2013 Aug 7. PMID: 23924155.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23924155/

[27] Zajacova A, Lawrence EM. La relation entre l’éducation et la santé : réduire les disparités par une approche contextuelle. Annu. Rev. Santé publique. 2018. 39:273-89. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5880718/

[28] Zajacova A, Lawrence EM. La relation entre l’éducation et la santé : réduire les disparités par une approche contextuelle. Annu. Rev. Santé publique. 2018. 39:273-89. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5880718/

[29] Batista, Alexandre Apolinário de Souza, Henschke, Nicholas, & Oliveira, Vinícius Cunha. (2017). Prévalence de la lombalgie à différents niveaux d’éducation : une revue systématique. Fisioterapia em Movimento ,  30 (Suppl. 1), 351-361. https://doi.org/10.1590/1980-5918.030.s01.ar04.

[30] Cas A, Deaton A, Stone AA. Décoder le mystère de la douleur américaine révèle un avertissement pour l’avenir. Proc Natl Acad Sci US A. 6 octobre 2020;117(40):24785-24789. doi : 10.1073/pnas.2012350117. Publication en ligne le 21 septembre 2020. PMID : 32958666 ; PMCID : PMC7547221.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7547221/

[31] Schulte A, Majerol M, Nadler J. Réduire le fossé sanitaire entre les zones rurales et urbaines. Deloitte. https://www2.deloitte.com/us/en/insights/industry/public-sector/virtual-health-telemedicine-rural-areas.html. Publié le 27 novembre 2019. Consulté le 15 février 2021.

[32] Chevillard, Guillaume ; Lucas-Gabrielli, Véronique; Mousquès, Julien (2018). Aneth, Lan (éd.). « Les déserts médicaux en France : état actuel de la recherche et tendances futures ». L’Espace Géographique. 47 : 362–380.

[33] https://www.kff.org/report-section/a-look-at-rural-hospital-closures-and-implications-for-access-to-care-three-case-studies-issue-brief /

[34] Fiche de données du NCHS. Douleur chronique et douleur chronique à fort impact chez les adultes américains, 2019. Centres américains de contrôle et de prévention des maladies. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db390-H.pdf. Publié en novembre 2020. Consulté le 27 avril 2021.

[35] Schulte A, Majerol M, Nadler J. Réduire le fossé sanitaire entre les zones rurales et urbaines. Deloitte. https://www2.deloitte.com/us/en/insights/industry/public-sector/virtual-health-telemedicine-rural-areas.html. Publié le 27 novembre 2019. Consulté le 15 février 2021.

[36] Schulte A, Majerol M, Nadler J. Réduire le fossé sanitaire entre les zones rurales et urbaines. Deloitte. https://www2.deloitte.com/us/en/insights/industry/public-sector/virtual-health-telemedicine-rural-areas.html. Publié le 27 novembre 2019. Consulté le 15 février 2021.

[37] Schulte A, Majerol M, Nadler J. Réduire le fossé sanitaire entre les zones rurales et urbaines. Deloitte. https://www2.deloitte.com/us/en/insights/industry/public-sector/virtual-health-telemedicine-rural-areas.html. Publié le 27 novembre 2019. Consulté le 15 février 2021.