Une nouvelle déclaration de position de la Thoracic Society of Australia and New Zealand fournit des lignes directrices actualisées pour réaliser en toute sécurité l’induction des expectorations.
L’induction des crachats est largement utilisée dans la pratique de la santé pour obtenir des échantillons des voies respiratoires inférieures, généralement pour enquêter sur une infection et une inflammation. Les indications cliniques courantes comprennent la surveillance microbienne de la mucoviscidose et d’autres infections pulmonaires, le diagnostic de la tuberculose et la surveillance de l’inflammation des voies respiratoires. L’induction des crachats repose sur l’administration d’aérosols osmotiquement actifs comme une solution saline hypertonique dans les voies respiratoires inférieures. Une fois déposées à la surface des voies respiratoires, les particules osmotiquement actives augmentent l’hydratation du liquide de surface des voies respiratoires par le biais du flux d’eau transépithélial depuis les cellules épithéliales des voies respiratoires vers la surface des voies respiratoires. On pense également que l’augmentation de l’osmolarité du liquide à la surface des voies respiratoires augmente la perméabilité vasculaire de la muqueuse, améliore la production de mucus par les glandes sous-muqueuses et augmente la fréquence des battements ciliaires. Ces mécanismes facilitent l’élimination du mucus et la production d’expectorations.
Bien que généralement considérée comme une procédure sûre, l’induction d’expectorations a été associée ces dernières années à des décès inattendus. C’est pourquoi la Thoracic Society of Australia and New Zealand a commandé une déclaration de position pour faciliter la normalisation et la sécurité de la procédure.
L’énoncé de position, récemment publié dans le Pneumologie Journal, décrit cinq étapes clés pour réaliser l’induction des expectorations.
- Le personnel qui exécute la procédure agit dans le cadre de son champ de pratique;
- Évaluation de la sécurité et des risques ;
- Consentement éclairé;
- Contrôle approprié des infections ;
- Standardisation de la procédure.
Champ de pratique
L’induction des expectorations doit être réalisée par un personnel expérimenté, capable d’évaluer, de reconnaître et de percevoir les risques et de gérer les complications. Le personnel doit disposer d’une procédure d’escalade claire en cas de détérioration clinique au cours de la procédure. Les établissements doivent de préférence mettre en place des procédures pour garantir que le personnel dispose de compétences à jour.
Évaluation de la sécurité et des risques
La sécurité et l’évaluation des risques sont abordées dans l’énoncé de position. Les patients présentant une hyperréactivité bronchique ou des réserves cardiorespiratoires diminuées courent le plus grand risque d’événements indésirables graves. Le risque de tous les patients doit être évalué au moyen des antécédents cliniques, de l’examen des comorbidités, de l’examen physique et, si possible, de la spirométrie (avant et après l’utilisation d’un bronchodilatateur). Le clinicien traitant peut recommander que la procédure ne soit pas effectuée ou qu’une vigilance accrue soit entreprise. Pendant la procédure, les symptômes (toux, respiration sifflante, essoufflement) et l’oxymétrie de pouls doivent être surveillés en permanence. La spirométrie doit être effectuée (si possible) toutes les deux minutes. Il convient de garder à l’esprit que l’arrêt de la nébulisation par un patient peut être le signe d’une non-tolérance de la procédure. Les personnes considérées à risque de bronchospasme doivent se voir prescrire du salbutamol avant l’intervention. Du matériel de réanimation d’urgence doit être facilement disponible. L’énoncé de position fournit une liste de contre-indications et de conditions nécessitant des précautions et une liste de contrôle de sécurité est fournie.
Consentement éclairé
Comme pour toute procédure comportant un risque, le consentement éclairé doit être obtenu et documenté dans le dossier médical du patient. Pour les peuples autochtones et les autres patients issus de milieux culturels et linguistiques divers, les informations sur le déclenchement des crachats doivent être fournies d’une manière culturellement appropriée et bien comprise. Des interprètes doivent être utilisés lorsque cela est indiqué.
Contrôle d’infection
L’induction d’expectorations comporte un risque de transmission d’agents pathogènes aéroportés en raison de la nébulisation et de la toux. Les mesures visant à assurer le contrôle des infections comprennent le dépistage des patients concernant le risque d’infection et la garantie que la zone d’attente avant l’intervention est bien ventilée et non partagée. La salle d’intervention doit être correctement ventilée, de préférence avec des filtres HEPA en place. Les salles à pression négative sont préférables mais ne sont pas toujours disponibles. La personne effectuant l’intervention doit porter un équipement de protection individuelle comprenant des blouses imperméables jetables, des gants, des lunettes de protection, des chaussures fermées et un masque N95. Pour l’intervention, un nébuliseur jetable à usage unique et un filtre/embout buccal antiviral sont recommandés. La salle doit être laissée vide pendant un temps approprié après l’intervention et nettoyée et désinfectée. Le pot d’échantillon doit être mis dans un double sac et désinfecté.
Standardisation
La déclaration de position recommande que la procédure d’induction des expectorations soit standardisée afin d’éviter des variations injustifiées dans la pratique. L’agent d’induction recommandé est une solution saline hypertonique (3-7 %). Chez les patients considérés comme présentant un risque élevé de détérioration respiratoire au cours de la procédure, l’utilisation d’une solution saline à 0,9 % doit être envisagée. Les solutions hypotoniques ne doivent jamais être utilisées. L’effet du chlorure de sodium sur la surface des voies respiratoires dépend de la quantité de chlorure de sodium atteignant les voies respiratoires, de la durée pendant laquelle il est délivré et de la maladie sous-jacente. Les effets des molécules osmotiquement actives sur la surface des voies respiratoires sont plus prononcés et prolongés dans les conditions où le mucus des voies respiratoires est hyperconcentré, par exemple la fibrose kystique, la bronchectasie et la dyskinésie ciliaire primaire. La quantité délivrée dépendra de la taille des particules produites par le nébuliseur, du débit d’administration, de l’interface patient-appareil, des caractéristiques respiratoires, de la position (debout ou couché) et de l’anatomie individuelle du patient.
Une approche pragmatique de normalisation de la procédure a été adoptée, reconnaissant l’énorme variabilité du chlorure de sodium qui finira par se déposer à la surface des voies respiratoires inférieures. Des nébuliseurs à ultrasons, à jet ou à maille vibrante peuvent être utilisés. Le nébuliseur doit délivrer des particules d’une taille inférieure à 5 µm et de préférence inférieure à 3 µm. La nébulisation doit se poursuivre jusqu’à ce que la surface des voies respiratoires soit suffisamment hydratée pour permettre l’induction des crachats. Cela se produit généralement dans les 5 à 15 minutes suivant la nébulisation. La procédure doit être interrompue si aucune crachat n’est produite après la nébulisation de 10 ml de solution saline ou après 30 minutes de nébulisation (selon la première éventualité).
Les cliniciens sont encouragés à lire et à adopter la déclaration de position dans la pratique afin de faciliter l’utilisation sécuritaire de l’induction des expectorations en milieu clinique.
André Schultz est pneumologue pédiatrique et responsable clinique de la fibrose kystique, de la bronchectasie et de la dyskinésie ciliaire primaire à l’hôpital pour enfants de Perth..
Helen Seale est physiothérapeute consultante clinique pour le programme cœur-poumons de l’hôpital Prince Charles.
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