La règle finale modernise le système de santé et réduit le fardeau des patients et des prestataires en rationalisant le processus d’autorisation préalable
Dans le cadre de l’engagement continu de l’administration Biden-Harris à accroître l’échange de données sur la santé et à renforcer l’accès aux soins, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont finalisé aujourd’hui la règle finale d’interopérabilité et d’autorisation préalable du CMS (CMS-0057-F). La règle définit les exigences pour les organisations Medicare Advantage (MA), les programmes de rémunération à l’acte (FFS) de Medicaid et du Children’s Health Insurance Program (CHIP), les plans de soins gérés Medicaid, les entités de soins gérés CHIP et les émetteurs de plans de santé qualifiés (QHP). ) proposés sur les échanges facilités par le gouvernement fédéral (FFE), (collectivement « payeurs concernés »), pour améliorer l’échange électronique d’informations sur la santé et les processus d’autorisation préalable pour les articles et services médicaux. Ensemble, ces politiques amélioreront les processus d’autorisation préalable et réduiront le fardeau des patients, des prestataires et des payeurs, ce qui entraînera des économies estimées à environ 15 milliards de dollars sur dix ans.
“Lorsqu’un médecin déclare qu’un patient a besoin d’une intervention, il est essentiel que celle-ci se produise en temps opportun”, a déclaré le secrétaire du HHS, Xavier Becerra. « Trop d’Américains se retrouvent dans l’incertitude, attendant l’approbation de leur compagnie d’assurance. Aujourd’hui, l’administration Biden-Harris annonce une action forte qui réduira ces temps d’attente en rationalisant et en numérisant mieux le processus d’approbation.
“CMS s’engage à éliminer les barrières du système de santé afin de permettre aux médecins et aux infirmières de fournir plus facilement les soins dont les gens ont besoin pour rester en bonne santé”, a déclaré Chiquita Brooks-LaSure, administratrice de CMS. « Augmenter l’efficacité et permettre aux données de santé de circuler librement et en toute sécurité entre les patients, les prestataires et les payeurs, ainsi que rationaliser les processus d’autorisation préalable, contribuent à de meilleurs résultats de santé et à une meilleure expérience de soins de santé pour tous. »
Même si l’autorisation préalable peut contribuer à garantir que les soins médicaux sont nécessaires et appropriés, elle peut parfois constituer un obstacle aux soins nécessaires aux patients lorsque les prestataires doivent composer avec des exigences complexes et très variées des payeurs ou faire face à de longues attentes pour les décisions d’autorisation préalable. Cette règle finale établit des exigences pour certains payeurs afin de rationaliser le processus d’autorisation préalable et complète les exigences Medicare Advantage finalisées dans la règle finale MA et Partie D de l’année contractuelle (CY) 2024, qui ajoutent des exigences de continuité des soins et réduisent les perturbations pour les bénéficiaires. À compter principalement de 2026, les payeurs concernés (à l’exclusion des émetteurs QHP sur les FFE) seront tenus d’envoyer des décisions d’autorisation préalable dans un délai de 72 heures pour les demandes accélérées (c’est-à-dire urgentes) et de sept jours civils pour les demandes standard (c’est-à-dire non urgentes). articles et services médicaux. Pour certains payeurs, ce nouveau délai pour les demandes standards réduit de moitié les délais de décision actuels. La règle exige également que tous les payeurs concernés incluent une raison spécifique pour refuser une demande d’autorisation préalable, ce qui facilitera la nouvelle soumission de la demande ou un appel si nécessaire. Enfin, les payeurs concernés seront tenus de déclarer publiquement les mesures d’autorisation préalable, similaires aux mesures que Medicare FFS met déjà à disposition.
La règle exige également que les payeurs concernés mettent en œuvre une interface de programmation d’application (API) d’autorisation préalable Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR®) de niveau 7 (HL7®) qui peut être utilisée pour faciliter un processus d’autorisation préalable électronique plus efficace entre les prestataires et les payeurs. en automatisant le processus d’autorisation préalable de bout en bout. Medicare FFS a déjà mis en œuvre une API d’autorisation préalable électronique, démontrant les gains d’efficacité que d’autres payeurs pourraient réaliser en mettant en œuvre une telle API. Ensemble, ces nouvelles exigences relatives au processus d’autorisation préalable réduiront le fardeau administratif du personnel de santé, permettront aux cliniciens de consacrer plus de temps à prodiguer des soins directs à leurs patients et d’éviter des retards évitables dans les soins aux patients.
En réponse aux commentaires reçus sur les multiples règles et à la sensibilisation approfondie des parties prenantes, le HHS annoncera l’utilisation du pouvoir discrétionnaire d’application de la norme de transaction d’autorisation préalable X12 278 de la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA) afin de promouvoir davantage l’efficacité du processus d’autorisation préalable. Les entités couvertes qui mettent en œuvre une API d’autorisation préalable entièrement basée sur FHIR conformément à la règle finale d’interopérabilité et d’autorisation préalable du CMS (CMS-0057-F) et qui n’utilisent pas la norme X12 278 dans le cadre de la mise en œuvre de leur API ne seront pas poursuivies en vertu de Simplification administrative HIPAA, permettant ainsi une flexibilité limitée aux entités couvertes pour utiliser une API FHIR uniquement ou une combinaison FHIR et X12 pour répondre aux exigences de la règle finale d’interopérabilité CMS et d’autorisation préalable. Les entités couvertes peuvent également choisir de mettre à disposition une transaction avec autorisation préalable X12 uniquement. Le HHS continuera d’évaluer les normes de transaction d’autorisation préalable HIPAA pour l’élaboration de règles futures.
CMS finalise également les exigences de l’API pour accroître l’échange de données de santé et favoriser un système de santé plus efficace pour tous. CMS apprécie la contribution du public et a pris en compte les commentaires soumis par le public, y compris les patients, les prestataires et les payeurs, pour finaliser la règle. Informé par ces commentaires publics, CMS retarde les dates de conformité aux politiques API du 1er janvier 2026 généralement au 1er janvier 2027. En plus de l’API d’autorisation préalable, à partir de janvier 2027, les payeurs concernés seront tenus d’étendre leur L’API d’accès aux patients actuelle pour inclure des informations sur les autorisations antérieures et pour mettre en œuvre une API d’accès aux fournisseurs que les prestataires peuvent utiliser pour récupérer les données de réclamations, de rencontre, cliniques et d’autorisation préalable de leurs patients. Également informés par les commentaires publics sur les politiques précédentes d’échange de données de payeur à payeur, nous exigeons que les payeurs concernés échangent, avec la permission d’un patient, la plupart de ces mêmes données à l’aide d’une API FHIR de payeur à payeur lorsqu’un patient passe d’un payeur à l’autre ou a plusieurs payeurs simultanés.
Enfin, la règle ajoute également une nouvelle mesure d’autorisation préalable électronique pour les cliniciens éligibles dans la catégorie de performance du système de paiement incitatif basé sur le mérite (MIPS) favorisant l’interopérabilité et les hôpitaux éligibles et les hôpitaux à accès critique (CAH) dans le programme de promotion de l’interopérabilité de Medicare pour signaler leur utilisation. des API d’autorisation préalable des payeurs pour soumettre une demande d’autorisation préalable électronique. Ensemble, ces politiques contribueront à créer un processus d’autorisation préalable plus efficace et à soutenir un meilleur accès aux informations sur la santé et à des soins rapides et de haute qualité.
La règle finale peut être consultée ici : https://www.cms.gov/files/document/cms-0057-f.pdf.
La fiche d’information sur cette règle finale est disponible ici : https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/cms-interoperability-and-prior-authorization-final-rule-cms-0057-f.
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