Deux hôpitaux cités en raison de problèmes liés au champ d’exercice du CRNA

Ces derniers mois, deux hôpitaux de Californie ont été cités par des inspecteurs d’État pour avoir autorisé des infirmières anesthésistes certifiées (CRNA) à exercer au-delà de leur champ d’application, ce qui a conduit un hôpital à arrêter temporairement l’utilisation des CRNA dans les cabinets médicaux.

Dans un cas, une CRNA a modifié l’ordonnance d’un médecin d’une anesthésie générale à une anesthésie rachidienne pour un patient qui est ensuite devenu insensible et a dû être transféré dans un autre hôpital, selon L’abeille de Modesto.

Cette situation inhabituelle met en évidence le débat en cours, souvent controversé, sur le rôle approprié des CRNA en chirurgie, au milieu de lois sur le champ d’exercice très variables des États.

Elizabeth Bamgbose, CRNA, ancienne présidente de l’Association californienne des infirmières anesthésistes (CANA), a déclaré que l’absence de CRNA au Doctors Medical Center (DMC) de Modesto, en Californie, avait conduit à l’annulation de centaines de procédures. C’était une étape inutile, a-t-elle déclaré.

“Il est regrettable qu’un seul géomètre ait pris sur lui de réinterpréter les réglementations de l’État et de redéfinir une pratique efficace et sûre”, a déclaré Bamgbose, membre du comité de pratique de CANA. Actualités médicales Medscape.

Fin mai, le Département de la santé publique de Californie (CDPH) a émis un avertissement de « danger immédiat » concernant le DMC de Modesto. L’agence d’État, comme ses homologues d’autres États, agit au nom des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) dans le cadre de l’inspection des établissements de santé. Les CMS définissent le danger immédiat comme « une situation dans laquelle la non-conformité d’une entité a mis la santé et la sécurité des bénéficiaires dont elle a la charge en danger de blessure grave, de préjudice grave, de déficience grave ou de décès ».

L’avertissement administratif est assorti d’amendes et oblige l’établissement à soumettre un plan d’action pour remédier à la situation. L’État détermine, par le biais d’une enquête de suivi, si le plan est suffisant pour que l’établissement ne soit pas exclu de Medicare et Medicaid.

Avant que des mesures de mise en danger immédiate ne soient prises contre DMC, l’État avait émis trois avertissements de ce type en 2024, selon le tableau de bord des mesures d’application du CDPH.

CRNA prétend être aux commandes

L’hôpital chirurgical Stanislaus de Modesto, en Californie, a été le premier établissement à attirer l’attention du CDPH. Il aurait été cité dans des enquêtes d’août 2023 et de janvier 2024 pour un certain nombre de violations des conditions de participation du CMS, notamment autorisant les infirmières anesthésistes à exercer au-delà de leur champ d’application.

Selon L’abeille Modestole CDPH a émis une ordonnance de « mise en péril immédiate » contre Stanislas en janvier.

Le journal rapporte que les régulateurs de l’État ont pris position contre une CRNA qui prétendait être la responsable principale du groupe d’anesthésie de l’hôpital, se faisant appeler « CRNA en chef ».

Jennifer Banek, MSN, CRNA, membre du conseil d’administration de l’American Association of Nurse Anesthesiology, a refusé de commenter l’hôpital Stanislaus mais a déclaré Actualités médicales de Medscape qu ‘«il ne serait pas inhabituel qu’une infirmière anesthésiste joue le rôle de leader, en particulier (pour une) population rurale ou mal desservie».

En avril, CMS a informé Stanislaus qu’il était en train de se retirer de Medicare, mais plusieurs représentants du Congrès de la région de Modesto ont demandé à CMS de reconsidérer sa décision. L’agence a finalement annulé la sanction, L’abeille Modesto signalé.

Le CDPH a ensuite cité DMC pour les problèmes liés au champ de pratique du CRNA. Un porte-parole du ministère a déclaré Actualités médicales Medscape Les équipes du CDPH se sont rendues au DMC « pour enquêter sur des pratiques qui pourraient ne pas être conformes aux exigences fédérales et étatiques ». L’agence a refusé de faire d’autres commentaires jusqu’à ce que ses enquêtes soient terminées.

Le CDPH surveille le DMC pour s’assurer que l’hôpital se conforme aux exigences de l’État et reviendra pour une enquête de suivi inopinée “afin qu’il puisse fournir des soins sûrs et de haute qualité aux patients qui en ont besoin”, a déclaré le porte-parole.

Bien que DMC n’ait pas voulu le confirmer officiellement Actualités médicales Medscapel’ordre de mise en péril immédiate a conduit au retrait de tous les CRNA, selon Banek, Bamgbose et L’abeille de Modesto.

L’hôpital a déclaré dans un communiqué qu’il travaillait avec le CDPH pour répondre à ses préoccupations et qu’il attendrait une enquête de suivi. “Notre hôpital continuera à participer pleinement aux programmes Medicare et Medicaid au cours de ce processus.”

Confusion dans le champ d’exercice?

Les lois fédérales et étatiques ainsi que les règlements des hôpitaux prescrivent tous ce qui relève du champ d’exercice d’un CRNA, mais l’incertitude demeure.

Vingt-cinq États, dont la Californie, ont légalement renoncé à l’exigence fédérale du CMS selon laquelle un médecin supervise les CRNA.

Mais cela ne remplace pas les lois de l’État ou les règlements des hôpitaux régissant la pratique, a déclaré le président de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), Ronald Harter, MD.

Cinq États – l’Alaska, le Delaware, le Montana, le New Hampshire et l’Oregon – ont des lois autorisant les infirmières anesthésistes à exercer sans la surveillance ou l’implication d’un médecin, a déclaré Harter, professeur d’anesthésiologie au Wexner Medical Center de l’Ohio State University à Columbus, Ohio.

“Il existe de nombreuses opinions différentes sur ce qui constitue exactement le champ d’exercice d’une infirmière anesthésiste”, a déclaré Harter. “La grande majorité d’entre eux travaillent sous la direction d’un anesthésiste et, dans ces contextes, chacun sait très bien qui effectue quelles tâches au sein de l’équipe de soins”, a-t-il déclaré.

Il est moins courant que les infirmières anesthésistes travaillent totalement indépendamment de la surveillance d’un médecin, a-t-il déclaré.

Bamgbose a toutefois déclaré qu’aucune loi californienne n’exige la supervision médicale des CRNA.

L’ASA soutient que les CRNA doivent toujours être sous la supervision d’un médecin, qui peut être un anesthésiste, un obstétricien, un gastro-entérologue, un chirurgien ou un autre médecin effectuant une procédure. Un anesthésiologiste ne doit pas nécessairement être physiquement sur place, mais dans ces circonstances, le médecin effectuant la procédure le serait, a déclaré Harter.

Les infirmières anesthésistes sont « d’excellentes infirmières en pratique avancée », a déclaré Harter. « Mais elles n’ont pas fait d’études de médecine et n’ont pas effectué de résidence en anesthésiologie. Elles n’ont pas les connaissances et les compétences médicales nécessaires pour gérer les problèmes médicaux que les patients apportent avec eux au bloc opératoire ou qui peuvent survenir pendant la période d’anesthésie. »

Combler une lacune

Les infirmières anesthésistes voient les choses différemment.

Les CRNA, en vertu de leur certification, peuvent « pratiquer dans toute la mesure et dans toute la portée de ce qui constitue le service complet de l’anesthésie », a déclaré Bamgbose. “Vous pouvez pratiquer indépendamment de n’importe qui, sous n’importe quel type de supervision”, a-t-elle déclaré.

Elle reconnaît que « les règlements de tout établissement régiront la portée dans laquelle tout professionnel de la santé peut exercer dans cet établissement ».

La plupart des infirmières anesthésistes se considèrent comme des praticiens indépendants.

Soixante-quinze pour cent des CRNA qui ont répondu à une enquête de 2023 Actualités médicales Medscape Selon une enquête, ils pratiquent de manière indépendante. Mais même Banek a déclaré que souvent, le sens du mot « indépendant » dépend du spectateur. “Cela pourrait signifier différentes choses pour différents prestataires, notamment en fonction de l’État dans lequel ils résident”, a-t-elle déclaré.

Banek et Bamgbose ont déclaré que les CRNA peuvent aider à combler une lacune dans les services d’anesthésie dans les zones mal desservies.

Le Bureau of Labor Statistics estime qu’il y a actuellement 32 530 anesthésiologistes aux États-Unis, la Californie en employant le plus grand nombre, soit environ 5 300. L’Association of American Medical Colleges a estimé ce nombre à 42 263 en 2022. Mais l’Administration fédérale des ressources et des services de santé prévoit une pénurie de 6 300 anesthésiologistes au cours des 15 prochaines années.

Quelque 61 000 CRNA exercent actuellement, et 2 400 d’entre eux obtiennent leur diplôme chaque année. Ils doivent être certifiés par le conseil d’administration et sont réaccrédités tous les 4 ans. D’ici 2025, tous devront être titulaires d’un doctorat. La plupart ont déjà atteint ce statut, a déclaré Banek.

“Les infirmières anesthésistes dispensent des soins principalement dans les zones rurales et mal desservies”, a-t-elle déclaré, ajoutant : “Dans de nombreux hôpitaux ruraux à travers le pays et dans les trois branches de l’armée, les CRNA exercent de manière autonome”.

Il y a 3000 anesthésistes en Californie, a déclaré Bamgbose. Les infirmières anesthésistes sont les seules professionnelles de l’anesthésie dans quatre des 58 comtés de Californie, a-t-elle déclaré.

Banek a déclaré avoir entendu dire que quelque 200 cas avaient été annulés en une semaine au DMC en raison du manque d’infirmières anesthésistes. La supervision d’un médecin, qu’elle qualifie de superflue, « crée vraiment un obstacle aux soins », a-t-elle déclaré.

« Nous disposons d’innombrables études nationales et régionales qui démontrent la sécurité et l’efficacité de notre pratique », a déclaré Bamgbose. « Interrompre ces soins… perturbe énormément le système », a-t-elle déclaré.

Alicia Ault est une journaliste indépendante basée à Saint Petersburg, en Floride, dont le travail a été publié dans des publications telles que JAMA et Smithsonian.com. Vous pouvez la retrouver sur X @aliciaault.