Être payé pour les autorisations préalables

Les autorisations préalables (AP) des organismes payeurs d’assurance maladie sont devenues une charge administrative nécessaire pour les médecins et leur personnel afin de prodiguer des soins aux patients. Il existe un certain nombre de propositions législatives aux niveaux fédéral et étatique pour accélérer le processus d’AP. Certains défenseurs affirment que la meilleure proposition est d’ordre financier : les compagnies d’assurance et les payeurs devraient rembourser les médecins et leur personnel pour le temps qu’ils consacrent à demander l’autorisation de traiter les patients.

À l’étude

En mai, l’American Medical Association (AMA) réunira son comité éditorial CPT (terminologie procédurale actuelle), le comité qui envisage de créer, de modifier et d’éliminer les codes utilisés pour traiter les réclamations et d’élaborer des lignes directrices pour l’examen des soins médicaux. L’ordre du jour comprend une demande de « services d’autorisation préalable » pour établir des codes permettant de signaler les services fournis par les médecins, les régimes de santé qualifiés et le personnel liés à l’autorisation des procédures par le payeur.

Ces délibérations peuvent sembler obscures, sauf que l’AP a retenu l’attention nationale alors que les médecins et les patients rendent publics des exemples de la façon dont l’attente des approbations entraîne des retards dans les soins qui causent un préjudice réel aux patients. En mars, le New York Times a publié une vidéo d’opinion intitulée « Denying Your Health Care Is Big Business in America », avec des témoignages de médecins et de patients sur la façon dont les AP constituent un frein important à la médecine. La vidéo est devenue virale dans les milieux médicaux.

Ces médecins et patients ne sont pas les seuls.

Parler à Économie médicale, Megan Srinivas, MD, MPH, spécialiste des maladies infectieuses dans l’Iowa, a décrit avoir attendu deux jours pour obtenir une approbation préalable pour l’imagerie médicale nécessaire pour un patient luttant contre une infection en soins intensifs. David Podwall, MD, neurologue à New York, a discuté des querelles de l’AP pour les médicaments contre la sclérose en plaques et du fait que les patients pourraient obtenir un approvisionnement limité – six mois au lieu d’un an.

“Nous devons lutter contre cela et, encore une fois, vous réussissez généralement, mais cela représente beaucoup de combats”, a déclaré Podwall.

« Vous ne pourriez pas créer un système plus décousu et plus désorganisé que celui que nous avons », a-t-il ajouté.

Le cas du salaire

La création de nouveaux codes CPT est une solution potentielle au déséquilibre financier que les AP créent entre les assureurs et les médecins, a déclaré Alex Shteynshlyuger, MD, urologue et chirurgien qui exerce à New York.

« Il existe une incitation incroyable pour les compagnies d’assurance à imposer une autorisation préalable, car chaque autorisation préalable qui n’est pas effectuée constitue un avantage financier net pour les compagnies d’assurance – elles n’ont pas à payer pour les soins », a déclaré Shteynshlyuger. « Et chaque autorisation préalable actuellement effectuée par les cabinets de médecins, les médecins eux-mêmes et leur personnel constitue une perte nette pour les cabinets médicaux, car elle n’est pas remboursée.

“La seule façon de résoudre le problème est donc de s’assurer que les coûts sont correctement répartis et que les médecins sont rémunérés pour le travail qu’ils effectuent, pour le travail clinique et cognitif qu’ils effectuent, ainsi que pour la partie administrative de celui-ci. ” il a dit.

Au nombre de centaines de millions par an, les AM sont devenus une pratique établie en médecine et les payeurs sont incités financièrement à insister pour en obtenir davantage. Il ne semble pas qu’eux ou les régulateurs fédéraux soient disposés à éliminer le processus, a déclaré Shteynshlyuger. Il a également cité les travaux de l’économiste de Harvard, David Cutler, dont la proposition visant à créer un centre national d’information sur la santé comprenait la recommandation d’un calendrier de remboursement pour les médecins qui demandent des AM.

Malgré les retards, les médecins s’y conforment parce qu’ils se soucient de leurs patients et veulent être payés. Ceux qui sont tentés de sauter le processus d’AP en raison du coût, du temps et de l’aggravation ont des patients avec des résultats pires parce que les patients qui reçoivent les traitements prescrits par les médecins, même si cela nécessite une AP, obtiennent de meilleurs résultats que ceux qui ne reçoivent pas les traitements nécessaires.

“Il existe une abondante littérature publiée qui montre la nécessité de modifier les recommandations des médecins en matière de soins avec une autorisation préalable, et ce n’est pas toujours pour le mieux”, a déclaré Shteynshlyuger. « Parfois, les médecins tentent d’éviter une autorisation préalable en recommandant, par exemple, des options de traitement moins idéales. »

Combien y a-t-il d’autorisations ?

Les nouveaux codes CPT pour l’AP rempliraient une autre fonction importante dans la recherche sur les soins de santé en enregistrant les résultats d’une inconnue actuelle dans le système de santé, a déclaré Howard A. Green, MD, dermatologue de Floride.

Les médecins s’appuient sur des preuves pour diagnostiquer l’état des patients et prescrire des traitements. Les médecins, les administrateurs et les législateurs compilent des données pour évaluer les processus et les résultats dans l’ensemble des soins de santé. Mais il n’existe pas d’équivalents mesurables pour les AP, a déclaré Green.

« C’est une évidence pour les médecins. Quantifions-le, rendons-le transparent », a déclaré Green.

Compte tenu du nombre de patients et de payeurs aux États-Unis, il existe un potentiel de millions d’AP supplémentaires – peut-être des milliards.

Par exemple, en 2020, le ministère américain du Travail estimait que le pays comptait environ 2,5 millions de régimes de santé collectifs régis par la Employee Retirement Income Security Act ; en 2023, KFF a signalé 3 998 plans Medicare Advantage (MA). En 2021, Medicaid estimait que plus de 200 millions de personnes étaient couvertes par une assurance maladie privée, dont 92 millions utilisaient Medicaid ou le programme d’assurance maladie pour enfants, et 62,5 millions utilisaient Medicare ou MA.

Green a cité le site du réseau d’emploi en ligne LinkedIn, où une recherche d’« autorisation préalable » a donné environ 68 000 résultats à la mi-mars 2024. Multipliez cela par deux, trois, quatre, cinq – il peut y avoir des centaines de milliers de personnes dont Le travail consiste à examiner les demandes d’AP.

Tous les médecins ne s’occupent pas de tous les régimes de santé et de tous les évaluateurs. Mais combien y a-t-il de travailleurs ? Combien de demandes d’AP reçoivent-ils ? Combien approuvent-ils ou refusent-ils, et pourquoi ? Combien y a-t-il de recours ? Combien d’entre eux sont approuvés ?

Les médecins, les patients et les payeurs ont tous des anecdotes sur l’AP, mais personne ne dispose de données concrètes sur les avantages ou les inconvénients pour les patients. Ou alors, s’ils le font, ils ne le divulguent pas publiquement, a noté Green.

“En parlant d’autorisation préalable, personne ne le sait”, a déclaré Green. « Les médecins se plaignent, mais personne ne divulgue aucune donnée. Les assureurs maladie ne publient aucune donnée. Les gestionnaires des prestations pharmaceutiques, filiale à part entière des assureurs maladie, ne publient aucune donnée. Et les médecins ne peuvent pas coder, nous ne pouvons donc pas publier de données. Nous pouvons faire des sondages.

« Il s’agit donc d’une grande bureaucratie heureuse – ou grande et malheureuse – pour rien, parce que ce n’est pas codé et qu’il n’y a pas de responsabilité et il [are] pas de chiffres. Cela n’existe pas», a-t-il déclaré.

Des efforts de réforme qui nuisent

Outre les soins aux patients, le processus d’AP forcé oblige parfois les hôpitaux à assumer le coût des soins aux patients, tandis que les médecins individuels et leur personnel sont payés au burn-out, a déclaré Srinivas, qui est également un représentant élu de l’État de l’Iowa.

« C’est un concept tellement étranger aux personnes extérieures au secteur de la santé que de faire tellement de travail pour ne pas être payé », donc de ce point de vue, la facturation du travail serait juste et équitable, a-t-elle déclaré.

Mais de nouveaux codes d’AP – et, à terme, le fait que les médecins soient payés pour les AM – constitueraient un tournant majeur qui saperait des années d’efforts pour réformer le processus, a déclaré Srinivas.

Cela peut prendre des années pour éduquer les gens sur des questions qu’ils ne connaissent pas, en particulier sur quelque chose d’aussi complexe que le paiement des soins de santé, et pour surmonter l’instinct humain de se méfier du changement, a déclaré Srinivas. Les médecins, les patients et leurs défenseurs ont consacré ce temps à expliquer les AP aux législateurs. Il y a la preuve que cela fonctionne.

En janvier, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) des États-Unis ont annoncé de nouvelles normes, à compter de 2026, prévoyant un délai d’exécution de 72 heures pour les demandes urgentes d’AP et de sept jours calendaires pour les demandes non urgentes. Célébrer un temps de réponse de 72 heures montre à quel point le système est mauvais, a déclaré Srinivas. Néanmoins, les règles du CMS constituent « un énorme pas en avant », a-t-elle déclaré.

“Cela va avoir des conséquences considérables pour mes collègues, mais en fin de compte, pour les personnes qui ont simplement besoin des soins dont elles ont besoin”, a déclaré Srinivas. “Et j’ai bon espoir que cela ouvrira les yeux de plus en plus de gens, de gens qui ne sont pas en médecine, à plus de gens qui sont législateurs aux niveaux national et fédéral, et même à ceux qui travaillent pour des compagnies d’assurance, des assureurs commerciaux, qu’il y a est une façon de faire cela qui est meilleure pour tout le monde et c’est la direction dans laquelle nous devrions aller [in].»

Au printemps 2024, l’AMA avait enregistré 30 législatures d’État envisageant au moins 90 projets de loi traitant des AP. L’Iowa, le Minnesota, le Wyoming, le Massachusetts, l’Oklahoma et la Caroline du Nord ont des projets de loi complets de réforme de l’AP en attente cette année, et les législateurs du New Jersey, du Tennessee, de Washington, DC, de l’Arkansas, de Washington, de la Louisiane, du Montana, du Rhode Island, de la Virginie occidentale et du Texas ont tous adopté. réformes, par le biais de lois nouvelles ou mises à jour en 2023.

Les États réglementent généralement l’assurance commerciale et gèrent les programmes Medicaid conformément aux directives fédérales. Ajoutées aux règles d’AMM de la CMS, les réformes de l’État peuvent couvrir de larges pourcentages de populations.

“Les gens se rendent compte qu’il s’agit d’un pouvoir que nous pouvons exploiter au niveau de l’État tout en affectant les patients de manière très positive”, a déclaré Srinivas.

Les assureurs paieraient-ils ?

AHIP, l’organisation professionnelle représentant les payeurs d’assurance maladie américains, n’a pas répondu à Économie médicale demandes de renseignements sur ce problème. Dans une lettre au New York Timesle président et chef de la direction de l’AHIP, Mike Tuffin, a répondu à la vidéo éditoriale en abordant l’élément soins aux patients des AM.

“Les décisions de couverture pour les traitements, les interventions chirurgicales ou les procédures suivent les recommandations cliniques des principales sociétés médicales, des experts cliniques et des autorités fédérales de la santé”, a déclaré Tuffin. « Dans les cas où une autorisation préalable est utilisée, elle est conçue pour garantir que les soins cliniques s’alignent sur les recommandations fondées sur des preuves – et non pour refuser ou décourager les patients d’obtenir les soins dont ils ont besoin. »

Tuffin n’a pas commenté l’idée de rembourser les médecins pour ces tâches.

Même si de nouveaux codes CPT étaient publiés, les compagnies d’assurance pourraient ne pas les payer. Mais les défenseurs ont déclaré que c’était un début.

“De nombreux codes ne sont pas payables”, a déclaré Podwall. « Mais cela ne veut pas dire que cela ne peut pas faire partie d’une négociation. Vous ne pouvez pas facturer quelque chose sans un code, nous devons donc commencer par le code.

Les mandats fédéraux en matière de soins de santé ne sont pas nouveaux, de sorte que le gouvernement fédéral pourrait légalement ordonner aux compagnies d’assurance de payer si les médecins facturent les codes PA, a déclaré Shteynshlyuger.

“C’est une solution très simple au problème”, a-t-il déclaré. “C’est une solution équitable pour tout le monde.”