Explication du « remplacement de services » du nouveau règlement Medicaid Managed Care – Centre pour les enfants et les familles

Les plans de soins gérés Medicaid couvrent depuis longtemps les « services au lieu de services » (ILOS), qui sont des services fournis en remplacement des services traditionnels du plan d’État Medicaid. Par exemple, un plan de soins gérés pourrait proposer un dépistage de la dépression au sein de la communauté au lieu d’un dépistage au cabinet. En 2016, la CMS a défini pour la première fois les contours de l’ILOS dans la réglementation. Dans le règlement final sur les soins gérés promulgué le mois dernier (« Managed Care Rule »), la CMS a mis à jour la définition et la surveillance de l’ILOS de manière importante, ce qui devrait à la fois accroître la flexibilité d’utiliser l’ILOS comme un outil pour améliorer la santé. et accroître l’intégrité des dépenses de l’OIT. (Vous pouvez consulter tous nos blogs sur la règle de soins gérés et la règle d’accès complémentaire ici.)

Contexte de l’OIT

Commençons par nous souvenir pourquoi L’OIT est si importante. L’un des principes de base des soins gérés par Medicaid est que les plans de soins gérés par capitation seront incités à réaliser des investissements efficaces et innovants dans les services de santé au-delà des services traditionnels des plans d’État. Cependant, le mécanisme existant depuis longtemps pour couvrir ces « services à valeur ajoutée » soulève des problèmes d’incitation. Ces services « supplémentaires » ne sont pas pris en compte dans la tarification par capitation du régime. De plus, en cas de succès, les services supplémentaires peuvent effectivement réduire les tarifs des futurs forfaits, car ils réduisent le besoin de services futurs. Et en plus de cela, les services supplémentaires peuvent également être considérés comme des dépenses « administratives » au lieu de « services » aux fins du taux de sinistres médicaux (MLR), ce qui donne au plan une apparence inefficace. Pour faire court, il existe des obstacles majeurs aux plans visant à fournir des services à valeur ajoutée qui vont au-delà des services traditionnels du plan d’État Medicaid.

L’ILOS aide à résoudre ce problème car il se substitue aux services du plan d’État Medicaid, et CMS a donc historiquement leur a permis de compter pour la fixation des tarifs et du côté des services du grand livre MLR (et la nouvelle règle codifie cela pour ILOS). Cela signifie que si un service peut être couvert en tant qu’ILOS (plutôt qu’en tant que service à valeur ajoutée), le plan de soins gérés est plus fortement incité à fournir le service – et les services ont donc beaucoup plus de chances de se matérialiser. L’ILOS est devenue un outil particulièrement important pour les États ces dernières années, alors que ceux-ci réfléchissent à la manière d’élargir de manière créative l’accès aux services qui répondent aux besoins sociaux liés à la santé (HRSN) mais qui ne sont pas des services traditionnels du plan d’État. L’OIT peut être un moyen de couvrir ces services et en s’assurant que les tarifs incluent leurs coûts, afin qu’ils soient réellement fournis dans la pratique.

Définition élargie de l’ILOS

La première et la plus importante chose que fait la nouvelle règle de gestion des soins est d’élargir la définition des services ILOS. La définition réglementaire actuelle exige raisonnablement qu’ils soient « médicalement appropriés et rentables », mais tend également à limiter l’ILOS aux services qui constituent un substitut exact et immédiat à un service prévu par l’État (comme mon exemple de dépistage communautaire à la place du dépistage en cabinet ci-dessus). ). La nouvelle définition inclura explicitement les services qui constituent « un plus long terme remplacer un service ou un paramètre couvert » ou qui « est susceptible de réduire ou d’empêcher le besoin futur pour utiliser le service ou le paramètre couvert. À titre d’exemple, le CMS, dans le préambule de la règle, suggère qu’un État pourrait couvrir des repas médicalement adaptés aux personnes atteintes de diabète, en fonction de la réduction potentielle des visites aux urgences et des séjours à l’hôpital.

En prenant en compte la substitution à plus long terme et les besoins futurs, la nouvelle définition ouvre la porte aux États qui utilisent de manière créative l’ILOS pour mener des actions de prévention stratégique et remédier aux problèmes de HRSN non satisfaits. Il est important de noter que même si la définition est nouvelle dans la réglementation, la CMS s’y est déjà tournée dans la pratique au cours des dernières années, approuvant les ILOS qui investissent dans les HRSN dans plusieurs États (comme en Californie). La nouvelle définition, ainsi que les protections pour les individus décrites dans la section suivante, entrent officiellement en vigueur le 9 juillet 2024 (date d’entrée en vigueur de la Managed Care Rule).

Protections pour les personnes utilisant l’ILOS

Une deuxième chose importante que fait la règle de gestion des soins est de codifier de nombreuses protections que la CMS a intégrées dans les orientations politiques de l’OIT au cours des dernières années. Celles-ci incluent les exigences suivantes : (1) les personnes accédant à l’ILOS disposent de tous les droits et protections qui s’appliquent aux services de soins gérés traditionnels de Medicaid (y compris les droits d’appel) ; (2) les individus conservent le droit de recevoir les services du plan d’État, qu’ils soient offerts, qu’ils utilisent ou qu’ils aient déjà utilisé ILOS ; (3) L’ILOS ne peut pas être utilisé pour décourager l’accès aux services du plan national ; (4) les plans doivent décrire ces protections dans les manuels des inscrits ; et (5) les États doivent inclure ces exigences dans les contrats de plan. Ces protections contribueront à garantir que le ajout L’utilisation d’options de services de substitution ILOS n’entraîne pas une réduction de l’accès aux services traditionnels couverts par Medicaid.

Cependant, la CMS devra également s’assurer que la politique de paiement garantit que les soins gérés sont réellement et suffisamment financés pour fournir les deux les services de substitution et traditionnels ; en particulier si la CMS s’attend à ce que l’OIT représente parfois des investissements « à plus long terme » dans la santé. CMS devra également garantir que les prestataires et les personnes inscrites à Medicaid disposent d’informations suffisantes pour connaître les options ILOS disponibles. Enfin, la règle de CMS intègre certaines protections, y compris les politiques publiques de transition des soins, pour les personnes inscrites à Medicaid qui s’appliquent lorsqu’une option ILOS est interrompue par l’État ou un plan de soins gérés.

Contrôle de l’utilisation et des dépenses de l’OIT

La troisième chose majeure que fait la Managed Care Rule est d’accroître la surveillance de l’ILOS. La surveillance de l’OIT peut s’avérer difficile. Prenons, par exemple, un État proposant un ILOS qui constitue un nouveau service préventif innovant. Par définition, il ne s’agira souvent pas d’un service ayant une expérience longue et prévisible en matière de soins de santé. Il peut être difficile de prédire à quelle fréquence le service sera utilisé ou combien il coûtera au fil du temps. Puisque les taux de capitation sont actuariels estimations d’utilisation et de dépenses, il sera difficile de financer avec précision les soins gérés pour tenir compte de ce type d’ILOS. En outre, bien entendu, certaines ILOS pourraient s’avérer plus efficaces que d’autres pour améliorer la santé. Afin de garantir que les dépenses de l’ILOS sont appropriées, efficaces et apportent de la valeur à Medicaid, la Managed Care Rule établit plusieurs nouvelles politiques de surveillance de l’utilisation et des dépenses de l’ILOS. Les dispositions décrites dans cette section entrent en vigueur pour les périodes de notation commençant à compter du 9 septembre 2024.

Le règlement exige que les États documentent le contenu et la base de l’ILOS qu’ils fournissent, notamment : le nom et la définition de l’ILOS, le service qui est remplacé, la documentation sur l’adéquation médicale et la rentabilité de l’ILOS, et la population cible cliniquement définie pour l’OIT. Les contrats d’État doivent également exiger l’utilisation de codes spécifiques pour identifier l’ILOS dans les données de rencontre, afin que les services soient plus faciles à suivre et à surveiller.

Les États seront également tenus de soumettre au moins trois rapports annuels distincts de l’OIT : (1) projeté OIT capitation en pourcentage de la capitation totale (pour l’année à venir) ; (2) un final rapport sur l’OIT réelle capitation payé en pourcentage de la capitation totale payée ; et (3) un rapport récapitulatif des activités réelles de l’OIT dépenses sur la base des réclamations et des données de rencontre des plans de soins gérés. Les États auront des exigences accrues en matière de documentation si leurs projeté La capitation de l’ILOS dépasse 1,5 % de la capitation totale, et un rapport d’évaluation rétrospective supplémentaire à déposer si leur final le pourcentage de coût dépasse 1,5% du total de la capitation. Enfin, la règle fixe également une limite extérieure pour le financement de l’ILOS, 5 % par personne étant le montant maximum autorisé pour le pourcentage du coût projeté ou final. Cette combinaison d’exigences de surveillance devrait contribuer à garantir que la CMS soit en mesure de suivre quoi est payé et combien est payé, avec une barrière de sécurité de 5 % en place pour garantir que les dépenses de l’OIT ne deviendront pas trop en avance sur le contrôle.

La règle comprend également des exigences pour les États d’ajuster les taux de l’ILOS lorsque l’ILOS prend fin (une nouvelle exigence) ou que le paiement réel s’écarte trop des taux prévus (clarifiant la politique actuelle), et de nouveaux processus liés à la résiliation des options de l’ILOS, y compris un plan de transition. exigences.

Une nouvelle décevante ici est que, même si la CMS a développé de nouvelles politiques solides en matière de surveillance, la réglementation n’inclut pas d’exigences aussi larges en matière de surveillance. transparence publique de toutes les informations de surveillance de l’OIT qui seront collectées. Au lieu de cela, CMS suggère que la disponibilité publique existante des contrats de soins gérés et des données T-MSIS peut satisfaire l’intérêt du public pour quelques des données de surveillance. Mais d’autres informations clés, telles que les rapports annuels sur les dépenses réelles de l’OIT, ne seront tout simplement pas disponibles pour l’instant. (CMS a déclaré qu’il “prendrait cela en considération à l’avenir.”)

Conclusion

Les dispositions de la nouvelle Managed Care Rule sur l’ILOS confirment l’arrivée d’une nouvelle ère dans Medicaid. Les programmes d’État Medicaid et leurs plans de soins gérés ont désormais une autorité claire pour étendre les services couverts par les soins gérés, y compris notamment les services qui ciblent les HRSN. Considérant que plus de 80 % des personnes bénéficiant de Medicaid sont inscrites dans des soins gérés, il s’agit d’une évolution significative. Dans le même temps, CMS a travaillé avec soin pour mettre en œuvre des politiques de surveillance qui devraient contribuer à protéger l’intégrité du programme Medicaid, alors que la définition élargie de l’ILOS conduit à de nouveaux types de services et de dépenses. Nous espérons que la CMS prendra bientôt des mesures pour remédier aux dernières pièces manquantes en matière de transparence publique des dépenses de l’OIT.

(Ceci fait partie d’une série de blogs sur deux réglementations fédérales clés qui visent à améliorer l’accès aux soins pour les personnes inscrites à Medicaid et CHIP à travers les systèmes de prestation. Apprenez-en davantage sur « Assurer l’accès aux services Medicaid ».» et « Medicaid, CHIP Managed Care Access, Finances and Quality » règles ici.)