Financer les soins de santé, pas les primes d’assurance – Enjeux mondiaux

• Avis de Jomo Kwame Sundaram (Kuala Lumpur, Malaisie)
• mercredi 26 juin 2024
• Inter Press Service

Les problèmes de « risque moral » et de « sélection » qui en résultent reflètent le faible pouvoir de négociation du public vis-à-vis des prestataires de soins de santé et des compagnies d’assurance.

Les dépenses de santé par habitant aux États-Unis sont les plus élevées, en partie à cause des coûts supplémentaires de l’assurance maladie privée. La part du revenu national américain consacrée aux soins de santé est passée à 18 % !

Ces coûts de gestion d’assurance évitables sont assez élevés, s’élevant en moyenne à près de 4 % de plus. Par conséquent, les pressions à la hausse sur les coûts restent intenses.

Pourtant, malgré des dépenses considérables, elle ne se classe qu’au 40e rang mondial en termes d’espérance de vie moyenne. Ses autres indicateurs de santé laissent également beaucoup à désirer.

Par conséquent, des dépenses plus importantes n’améliorent pas nécessairement les résultats en matière de santé, et dépenser davantage en assurance n’améliore pas non plus la santé.

Financement des revenus
Ainsi, les principaux choix de financement des soins de santé sont l’assurance sociale maladie (SHI) et le financement par les revenus, qui permet de mutualiser les risques pour des populations nationales entières.

Après avoir examiné de nombreuses preuves, Adam Wagstaff de la Banque mondiale a découvert que le financement des revenus était beaucoup plus rentable, efficace et moins coûteux que les options d’assurance.

L’Allemagne, le seul grand pays de l’OCDE fortement dépendant de l’AMS, arrive juste derrière les États-Unis en termes de dépenses de santé par habitant, en grande partie à cause des coûts administratifs de l’assurance.

Les revenus des primes d’assurance étant de plus en plus insuffisants, le gouvernement finance un déficit de financement toujours croissant. Plutôt que d’être une option de financement des soins de santé pour l’avenir, cela devrait être reconnu comme un atavisme, même pour une Allemagne fortement syndiquée.

Assurance maladie sociale
Les partisans de l’assurance maladie complémentaire insistent sur le fait que cette mesure est nécessaire en raison de l’insuffisance des moyens financiers. Mais les déficits budgétaires témoignent d’un manque de volonté politique. Les affirmations de l’assurance maladie complémentaire selon lesquelles elle pourrait lever davantage de fonds sont largement exagérées.

Les primes SHI sont en réalité des impôts forfaitaires ou au prorata, ce qui rend l’incidence fiscale globale plus régressive. Le financement de l’AMS est partout inadéquat et soumis à des pressions croissantes dues au vieillissement des sociétés.

La plupart des gouvernements prétendent s’engager en faveur de l’inclusion et de l’accès équitable, mais l’assurance maladie saperait les engagements nationaux déclarés en faveur des « soins de santé pour tous » de l’OMS et des « soins de santé universels » des ODD de l’ONU.

En plus de trahir ces engagements, SHI ne peut pas garantir le financement ou la viabilité financière nécessaire. Tout gouvernement réaliste devrait reconnaître que le SHI sera politiquement impopulaire.

Les coûts et les dangers du SHI, y compris les incitations perverses impliquées, sont rarement reconnus. Les employeurs ont minimisé leurs obligations en matière d’assurance maladie en précarisant les contrats de travail. Plutôt que d’employer des travailleurs directement, ils embauchent indirectement, en recourant à diverses modalités de travail sous contrat.

Des priorités ?
L’accent généralement mis sur les services de santé curatifs a également aggravé les résultats en matière de santé en négligeant les programmes de santé publique vitaux. En mettant l’accent sur les services curatifs, de nombreuses causes de mauvaise santé ne reçoivent pas suffisamment d’attention.

De nombreux problèmes de prévention et de santé publique restent négligés et sous-financés. La plupart des gouvernements doivent consacrer davantage de ressources à la prévention, en particulier pour lutter contre les maladies non transmissibles (MNT) largement évitables.

Le monde a besoin d’un bien meilleur financement des soins de santé. Diverses réformes complémentaires sont également nécessaires. Au contraire, des réformes mal échelonnées et irréfléchies ont été la norme au cours des dernières décennies.

Le « non-système » qui en résulte offre des incitations médiocres, faibles et inefficaces en faveur des prestations de santé publique et préventive. Entre-temps, des segments potentiellement lucratifs ont été privatisés ou sous-traités, souvent à des amis politiques incompétents.

Le système de capitation du NHS britannique a réussi à transformer les incitations des médecins. Au lieu de donner la priorité au paiement des patients, les médecins britanniques sont incités à garantir le bien-être de ceux dont ils s’occupent.

Reconnaître les défaillances du marché
Le professeur Geoffrey Williams, ancien conseiller du Parti conservateur britannique et « économiste de marché non interventionniste », rejette « toute intervention… dans presque tous les domaines de l’activité économique, mais pas dans le domaine de la santé, car la santé est par essence le lieu où les marchés échouent.

« C’est pourquoi nous utilisons la santé plus souvent que tout autre exemple lorsque nous enseignons les défaillances du marché, en particulier celles du marché de l’assurance. Nous savons que le marché de la santé échoue et que nous ne pouvons pas trouver de solutions commerciales à ces défaillances comme nous le pourrions pour d’autres formes de défaillance du marché.

« Nous savons que le financement fiscal du gouvernement est le seul véritable moyen de fournir des soins de santé universels. » Ni les soins de santé universels ni la santé pour tous ne peuvent être réalisés sans un financement adéquat des revenus, même si l’on parle d’assurance.

Améliorer les soins de santé
La Malaisie a de faibles taux de mortalité infantile et maternelle et une espérance de vie améliorée grâce à des réformes simples et peu coûteuses introduites à partir des années 1960, notamment la formation de sages-femmes de village pour aider les mères et les bébés.

La réduction de cette mortalité est responsable de plus des quatre cinquièmes de l’augmentation de l’espérance de vie en Malaisie au fil des décennies. Il reste désormais beaucoup à faire pour améliorer la nutrition des bébés et des mères pendant les « mille premiers jours », depuis la conception jusqu’à l’âge de deux ans.

Un « système hybride » ne fonctionnerait pas, car il ne fournirait qu’un certain financement public pour remédier aux « défaillances du marché » flagrantes. Le ciblage serait pire, à la fois coûteux et impliquant à la fois des erreurs d’inclusion et d’exclusion.

Avec une volonté politique, le financement des revenus est durable malgré la hausse des coûts. Nous devons renouveler notre engagement en faveur des soins de santé publics, non pas tels qu’ils sont devenus, mais tels qu’ils devraient être.

IPS Bureau de l’ONU

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