Les professionnels de la santé, les établissements de soins de santé et les programmes publics ont élargi leur champ d’action en s’attaquant aux problèmes socio-économiques grâce à des programmes ciblés abordant ce que ceux d’entre nous dans le domaine de la santé appellent les « déterminants sociaux de la santé ». Dans le même temps, la santé publique a également élargi sa mission traditionnelle pour inclure des problèmes tels que la violence armée et l’itinérance, dans le cadre de son mandat général de protection et d’amélioration de la santé des communautés. Pourtant, s’il est grand temps que la médecine regarde au-delà de ses stéthoscopes et des « remunerectomies » et que la santé publique regarde au-delà de la mission traditionnelle des agences de santé publique pour s’intéresser aux facteurs plus fondamentaux de la santé des communautés, la question est de savoir si et quand la « healthification » de tout a du sens et est productif.
Commençons par la manière dont les hôpitaux, les systèmes de santé et les programmes Medicaid élargissent leurs missions pour s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé. Lors d’un forum JAMA d’août 2023, Sherry Glied et Thomas D’Aunno ont abordé cette question, arguant : « Les systèmes de santé et les hôpitaux devraient se montrer prudents dans la fourniture de services sociaux et les décideurs politiques ne devraient pas encourager cette approche. Elle comporte des risques réels, comme le détournement de ressources rares vers des usages socialement moins souhaitables, et peu de chances de succès. Les déterminants sociaux de la santé devraient être abordés par les organismes de services sociaux et les gouvernements spécialisés dans ce travail. Il existe des inadéquations fondamentales entre les priorités et les capacités des hôpitaux et des systèmes de santé et la tâche consistant à s’attaquer aux déterminants sociaux de la santé.
C’est une conclusion assez forte. Ce qui semble le plus logique pour le système de santé, ce sont des interventions non médicales plus ciblées destinées aux malades chroniques ou aux groupes à haut risque lorsque les bénéfices en termes d’amélioration des résultats de santé sont les plus plausibles. Par exemple, un hôpital pour enfants qui s’adresse aux enfants à faible revenu souffrant de maladies chroniques et à leurs familles dans la communauté. Les pédiatres fournissent des coffres-forts pour les armes à feu à leur clientèle, le cas échéant. Un programme Medicaid aidant les organisations communautaires à répondre aux besoins plus larges des sans-abri, notamment en fournissant des logements de transition afin que la vie des personnes puisse être stabilisée et que les problèmes de santé et de santé mentale puissent être résolus.
Lorsque Medicaid s’attaque aux déterminants sociaux, son argent est généralement versé aux organisations communautaires et aux agences locales qui, comme le disent Glied et D’Aunno, « se spécialisent dans ce travail ». Comme nous l’expliquons dans une nouvelle note d’orientation, huit États disposent désormais de dérogations Medicaid de la part du CMS pour fournir jusqu’à six mois de logement de transition aux populations ayant des besoins spéciaux, y compris les sans-abri et les immigrants. Dans ses évaluations des programmes de dérogation permettant aux États d’utiliser Medicaid pour payer des services non médicaux destinés à traiter les déterminants sociaux, la CMS s’est concentrée au laser sur l’impact du programme sur les résultats de santé. Aussi difficile que cela puisse paraître, cela est bien plus réalisable que d’essayer de lutter contre la pauvreté, le sans-abrisme ou les inégalités de revenus elles-mêmes. Dans un autre article du JAMA, Stuart Butler propose quelques bons exemples de partenariats similaires entre des systèmes hospitaliers et des organismes de services sociaux et explique comment le gouvernement peut encourager davantage de partenariats entre les systèmes de santé et les organismes communautaires.
Les établissements de soins de santé peuvent également avoir un impact sur les problèmes socio-économiques en tant qu’employeurs locaux, promoteurs immobiliers et gestionnaires de l’environnement local, un rôle qui les aidera également à rétablir la confiance dans leurs communautés. Dans de nombreuses villes, ils constituent la principale institution locale et entretiennent depuis toujours de mauvaises relations avec les communautés à faible revenu et les communautés de couleur.
Il y a de nombreuses années, lorsque j’ai lancé le programme de soins de santé pour les sans-abri à la Fondation Robert Wood Johnson, un collègue, Bruce Vladeck, ancien directeur de la Health Care Financing Administration, et moi-même avons siégé à un comité de l’Institut de médecine (aujourd’hui NAM) chargé d’étudier les soins de santé. pour les populations sans abri. Nous nous sommes publiquement opposés au rapport final, estimant qu’il allait trop loin pour qu’un groupe de santé puisse conclure que le logement était important pour la santé des sans-abri. Depuis, le domaine a parcouru un long chemin.
Peut-être l’exemple le plus notable de ces progrès : faisant écho à plusieurs fondations nationales et locales, la Fondation Robert Wood Johnson, la plus grande organisation philanthropique de santé du pays, s’attaque directement au racisme structurel dans la mesure où il affecte la santé, ce qui en fait une priorité essentielle en travaillant avec des groupes et des communautés à travers le monde. pays (Confronter le racisme structurel pour transformer la santé | | RWJF).
Dans une perspective plus large, une grande partie de la réponse à nos problèmes socio-économiques plus vastes devra en fin de compte venir de l’extérieur du système de santé, par le biais des revenus, du logement, de l’éducation, de l’emploi et de la politique alimentaire. Un exemple : l’expansion du crédit d’impôt pour enfants fera presque certainement plus pour réduire la pauvreté des enfants aux États-Unis (et potentiellement avoir un impact sur la santé des enfants en cours de route), que tous les efforts pour s’attaquer aux déterminants sociaux entrepris par tous les hôpitaux des États-Unis réunis.
Bon nombre des stratégies les plus importantes lorsqu’il s’agit de lutter contre la pauvreté et les problèmes connexes sont ce que les spécialistes des sciences sociales appellent des « stratégies de revenu » et non des « stratégies de service ». Les expériences de revenu minimum garanti ou de revenu de base dans tout le pays constituent un exemple de stratégie de revenu. Un petit essai randomisé mené à Stockton, en Californie, a documenté ce que ceux-ci ont généralement montré : une amélioration des résultats économiques et de la qualité de vie ainsi que, notamment, une amélioration des résultats en matière de santé et de santé mentale. Quand j’étais dans le domaine de l’aide sociale, il y avait un vieil dicton selon lequel « le meilleur programme d’aide sociale est un bon travail ». Sans parler du fait que nous n’avons pas créé suffisamment d’emplois de qualité et que les gens ne gagnent toujours pas assez souvent des salaires adéquats, l’argument est le bon. Les réponses à la pauvreté et aux problèmes connexes qui ont un impact à grande échelle ne se trouvent pas dans le système de santé.
Cela dit, une chose qui est souvent sous-estimée est que la fourniture d’une couverture d’assurance maladie est en soi une stratégie de revenus, dans la mesure où la couverture offre non seulement un accès aux soins, mais également une sécurité économique substantielle à un public dont la principale préoccupation en matière de santé est de payer les factures médicales.
Qualifier les problèmes socio-économiques de problèmes de santé publique et élargir la portée de la santé publique est une question plus nuancée. La violence armée est considérée comme un problème de santé publique car elle a des conséquences sanitaires très graves et, aux États-Unis, elle a pris des proportions épidémiques. Le logement, la pauvreté, l’insécurité alimentaire, les inégalités raciales, le sans-abrisme et bien d’autres encore sont désormais souvent qualifiés de problèmes de santé publique pour la même raison.
Cependant, même si les résultats en matière de santé constituent le problème qui préoccupe le plus les responsables de la politique de santé, la réduction de la pauvreté, le développement des logements sociaux, la création d’emplois mieux rémunérés ou la lutte contre l’injustice raciale sont des objectifs immenses en soi, quel que soit leur impact sur la santé. Il n’y a pas d’objectif plus ambitieux que la réduction des inégalités de revenus ou de l’injustice raciale, quel que soit l’impact de cette réduction sur les résultats en matière de santé. Chacun représente également un domaine à part, avec ses propres experts, ainsi que des organismes communautaires et gouvernementaux qui travaillent depuis des générations sur ces défis difficiles.
Mettre une étiquette de santé sur les problèmes socio-économiques ne change pas la politique des problèmes ni la division partisane que nous avons dans le pays quant à leur résolution. Cela n’a pas aidé avec le Covid ou avec la violence armée, comme exemples évidents. Cela n’incite pas les États rouges à dépenser de l’argent dans la santé publique ou dans les programmes sociaux destinés aux personnes à faible revenu et aux personnes de couleur. Bien au contraire; la santé publique a été attaquée dans les États rouges.
D’un autre côté, considérer les problèmes socio-économiques comme des problèmes de santé publique peut aider les médecins de santé publique, qui ont généralement plus d’expérience en matière de santé communautaire, à arracher leur territoire et leur statut à la médecine clinique et éventuellement à obtenir également plus de ressources. Définir la violence armée comme un problème de santé publique pourrait permettre aux agences de santé publique telles que les Centers for Disease Control, aux départements de santé des États et aux chercheurs des services de santé de collecter des données et de mener des recherches sur le problème à un moment où il y a eu une opposition à cela. Il encourage la recherche et les nouveaux efforts visant à aborder les aspects sanitaires de la violence armée, notamment les décès par suicide par arme à feu et les dimensions du problème liées à la santé mentale. Et cela pourrait aider à mobiliser les professionnels de la santé de tous bords pour qu’ils s’impliquent dans la violence armée, en particulier les médecins des salles d’urgence qui sont directement témoins de la violence armée et peuvent aborder le problème avec position et crédibilité.
Pourtant, même si la violence armée a des implications sur la santé publique, elle n’est certainement pas seulement, ni même principalement, un problème de santé publique. C’est aussi une question sociale, une question de sécurité publique, une question juridique et constitutionnelle, une question culturelle, un enjeu majeur dans les guerres culturelles et une question partisane qui divise. De plus, les mesures les plus importantes visant à limiter l’offre et la disponibilité des armes à feu aux États-Unis sont les mesures législatives étatiques et fédérales qui n’impliquent pas la santé ou le système de santé publique. La loi – ou l’absence de lois visant les armes à feu et leur utilisation – est certainement le facteur le plus important pour réduire la violence armée. Bien entendu, la santé publique peut ajouter sa voix à la nécessité de modifier la loi.
Il y a du bon et du mauvais dans la « santéification » des problèmes socio-économiques, et ceux d’entre nous qui travaillent dans le domaine de la santé et de la santé publique feraient bien d’aborder une mission élargie avec précision, humilité et respect envers ceux qui travaillent depuis longtemps sur ces questions. Les réponses plus larges à la pauvreté, à l’inégalité des revenus, à l’injustice raciale et à nos problèmes socio-économiques plus profonds – qui influencent tous la santé – se trouvent principalement dans des politiques sociales et économiques plus larges en dehors de notre monde.
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