Illustration de l’actualité de la santé KFF
Illustration de l’actualité de la santé KFF
Le président Joe Biden compte parmi ses réalisations le nombre record de personnes – plus de 21 millions – qui se sont inscrites aux plans Obamacare cette année. Cependant, en coulisses, les régulateurs fédéraux sont confrontés à un problème qui affecte la couverture des personnes : des courtiers malhonnêtes qui ont inscrit des personnes à des plans de l’Affordable Care Act, ou les ont convertis en de nouveaux, sans leur permission.
L’administration essaie désormais de trouver un moyen de contrecarrer les mauvais acteurs sans affecter les inscriptions à l’ACA.
Des modifications non autorisées peuvent amener les assurés concernés à perdre l’accès aux soins médicaux, à payer des franchises plus élevées ou même à devoir payer des factures fiscales surprises. Les plaintes à leur sujet ont fortement augmenté ces derniers mois, selon les courtiers qui ont contacté KFF Health News et les employés fédéraux qui ont demandé à ne pas être identifiés.
Les régulateurs fédéraux ont refusé de dire combien de plaintes ils ont reçues ou combien d’agents d’assurance ils ont sanctionnés en conséquence. Mais le problème est suffisamment important pour que les Centers for Medicare & Medicaid Services affirment travailler sur des solutions technologiques et réglementaires. Les consommateurs et les agents concernés ont intenté une action civile devant le tribunal fédéral de district de Floride contre des entreprises du secteur privé prétendument impliquées dans des programmes de changement non autorisés.
Ronnell Nolan, présidente et directrice générale de l’association professionnelle Health Agents for America, a déclaré que son groupe avait suggéré à CMS d’ajouter une authentification à deux facteurs à Healthcare.gov ou d’envoyer des alertes par SMS aux consommateurs si un agent tentait d’accéder à leurs comptes. Mais l’agence lui a dit qu’elle ne disposait pas toujours de coordonnées à jour.
“Nous leur avons donné toute une série d’idées”, a-t-elle déclaré. “Ils disent : ‘Faites attention à ce que vous souhaitez.’ Mais cela ne nous dérange pas de franchir une étape supplémentaire si vous parvenez à mettre un terme à cette fraude et à ces abus, car les clients en pâtissent. »
Certains consommateurs sont poursuivis lorsqu’ils répondent à des publicités trompeuses sur les réseaux sociaux promettant des subventions gouvernementales, mais la plupart n’ont aucune idée de la façon dont ils ont été victimes d’un changement de forfait. Les problèmes semblent concentrés dans les 32 États utilisant la bourse fédérale.
Un équilibre entre la protection des consommateurs et la limitation de l’accès
Biden a fait de gros efforts pour rendre permanentes les subventions améliorées mises en place pour la première fois pendant la pandémie qui, ainsi que d’autres mesures, notamment l’augmentation du financement fédéral pour la sensibilisation, ont contribué à alimenter la forte croissance des inscriptions. Biden oppose son soutien à l’ACA à la position de l’ancien président Donald Trump, qui, pendant son mandat, a soutenu les tentatives d’abrogation de la plupart de la loi et a présidé aux réductions de financement et à la baisse des inscriptions.
La plupart des solutions proposées au problème des agents malveillants consistent à rendre plus difficile pour les agents l’accès aux informations sur les assurés ou à exiger une utilisation plus large de questions d’identité liées aux antécédents de crédit des assurés. Ces dernières pourraient constituer des pierres d’achoppement pour les personnes à faible revenu ou celles ayant des antécédents financiers limités, a déclaré Sabrina Corlette, codirectrice du Centre sur les réformes de l’assurance maladie à l’Université de Georgetown.
“C’est le fil du couteau que l’administration doit utiliser”, a déclaré Corlette, “protéger les consommateurs contre les comportements frauduleux tout en s’assurant qu’il n’y a pas trop d’obstacles”.
Jeff Wu, directeur par intérim du Center for Consumer Information & Insurance Oversight, a déclaré dans un communiqué que l’agence évaluait les options en fonction de facteurs tels que leur efficacité, leur impact sur la capacité des consommateurs à s’inscrire et la rapidité avec laquelle elles pourraient être. mis en œuvre.
L’agence travaille également en étroite collaboration, a-t-il écrit, avec les compagnies d’assurance, les services d’assurance de l’État et les forces de l’ordre “afin que les agents violant les règles du CMS ou commettant des fraudes subissent des conséquences”. Et il s’adresse aux États qui gèrent leurs propres marchés ACA pour obtenir des idées.
En effet, Washington, DC et les 18 États qui gèrent leurs propres marchés ACA ont signalé beaucoup moins de plaintes concernant des inscriptions non autorisées et des changements de plan. La plupart incluent des niveaux de sécurité supplémentaires par rapport à ceux mis en place sur le marché fédéral – certains utilisent une authentification à deux facteurs – avant que les agents puissent accéder aux informations sur les assurés.
La Californie, par exemple, permet aux consommateurs de désigner un agent et de « se connecter et ajouter ou supprimer un agent à volonté », a déclaré Robert Kingston, directeur par intérim de la sensibilisation et des ventes pour Covered California, le marché ACA de l’État. L’État peut également envoyer aux consommateurs un mot de passe à usage unique à partager avec un agent de leur choix. Les consommateurs du Colorado et de Pennsylvanie peuvent également désigner des agents spécifiques pour accéder à leurs comptes.
En revanche, les agents peuvent accéder plus facilement aux informations sur les assurés lorsqu’ils utilisent des sites Web du secteur privé qui les relient au marché fédéral de l’ACA — tout ce dont ils ont besoin est le nom, la date de naissance et l’état de résidence d’une personne — pour l’inscrire ou changer de couverture.
CMS a approuvé des dizaines de sites Web d’« inscription directe améliorée » gérés par des sociétés privées, conçus pour permettre aux agents certifiés de proposer plus facilement et plus rapidement une assurance via Healthcare.gov.
Des règles sont entrées en vigueur en juin dernier exigeant que les agents obtiennent le consentement écrit ou enregistré des clients avant de les inscrire ou de modifier leur couverture, mais les courtiers affirment qu’on leur demande rarement de produire ces documents. Si CMS apporte des modifications à Healthcare.gov, comme l’ajout de codes d’accès comme le fait la Californie, il devra exiger que tous les partenaires d’inscription alternatifs fassent de même.
À la recherche de solutions « ciblées »
Le plus grand partenaire d’inscription est HealthSherpa, basé à San Francisco, qui a aidé 52 % de toutes les inscriptions actives à l’échelle nationale cette année, a déclaré le PDG George Kalogeropoulos.
La société dispose d’une équipe d’enquête sur les fraudes composée de 10 personnes, a-t-il déclaré, qui a constaté « une augmentation significative des inquiétudes concernant les changements non autorisés ». Ils signalent les problèmes aux services d’assurance des États, aux compagnies d’assurance et aux régulateurs fédéraux « et orientent les consommateurs vers les défenseurs de notre équipe pour s’assurer que leurs plans sont corrigés ».
Les solutions doivent être « ciblées », a-t-il déclaré. “Le problème avec certaines des solutions proposées est qu’elles ont un impact négatif sur la capacité de tous les consommateurs à s’inscrire.”
La plupart des personnes qui s’inscrivent aux plans ACA sont aidées par des agents ou des plateformes comme HealthSherpa, plutôt que de le faire elles-mêmes ou de demander l’aide d’organisations à but non lucratif. Les courtiers ne facturent pas les consommateurs ; au lieu de cela, ils reçoivent des commissions des assureurs participant aux marchés étatiques et fédéraux pour chaque personne inscrite à un plan.
Alors que les responsables californiens affirment que leurs couches d’authentification supplémentaires n’ont pas sensiblement affecté le nombre d’inscriptions, la récente croissance des inscriptions dans l’État a été plus lente que dans les États desservis par Healthcare.gov.
Pourtant, Kingston, de Covered California, a souligné une diminution du nombre de personnes non assurées dans l’État. En 2014, lorsqu’une grande partie de l’ACA a été mise en œuvre, 12,5 % des Californiens n’étaient pas assurés, ce chiffre tombant à 6,5 % en 2022, selon les données compilées par KFF. Cette année-là, la part des personnes non assurées à l’échelle nationale était de 8 %.
Corlette a déclaré que les assureurs ont un rôle à jouer, tout comme les États et la CMS.
« Existe-t-il des algorithmes capables de dire : « C’est un courtier avec un comportement aberrant » ? » Les compagnies d’assurance pourraient alors retenir les commissions “jusqu’à ce qu’elles puissent le comprendre”, a-t-elle déclaré.
Kelley Schultz, vice-présidente de la politique commerciale chez AHIP, l’association professionnelle des grandes compagnies d’assurance, a déclaré que partager davantage d’informations du marché gouvernemental sur les politiques en cours de changement pourrait aider les assureurs à repérer des tendances.
CMS pourrait également fixer des limites aux changements de forfait, car il n’y a généralement pas de besoin légitime de plusieurs changements au cours d’un mois donné, a déclaré Schultz.
KFF Actualités Santé est une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF — la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé.
Archie Mitchell, with a prestigious master’s degree from France and two decades of experience, is an authority in his field, renowned for making complex subjects engaging through his blog. At 49, he seamlessly merges academic knowledge with practical insights, aimed at educating and empowering his audience. Beyond his professional life, Archie’s hobbies and personal interests add depth to his writing, making it a valuable resource for both professionals and enthusiasts looking to expand their understanding.
