Il existe deux types d’aide financière disponibles pour les inscrits à Marketplace. Le premier type, appelé crédit d’impôt sur les primes (ou subvention des primes), réduit les paiements mensuels des assurés pour la couverture d’assurance. Le deuxième type d’aide financière, la réduction de partage des coûts (CSR), réduit les franchises et autres dépenses des inscrits lorsqu’ils vont chez le médecin ou sont hospitalisés. Pour recevoir l’un ou l’autre type d’aide financière, les personnes et les familles éligibles doivent s’inscrire à un plan proposé par l’intermédiaire d’un marché d’assurance maladie. En plus des subventions fédérales évoquées ici, certains États qui gèrent leur propre marché des changes offrent des subventions supplémentaires financées par l’État qui réduisent encore davantage les primes et/ou les franchises ou d’autres formes de partage des coûts.
Subventions aux primes
Les crédits d’impôt sur les primes peuvent être appliqués aux forfaits Marketplace dans l’un des quatre niveaux de couverture « métal » : bronze, argent, or et platine. Les régimes Bronze ont tendance à avoir les primes les plus basses, mais les franchises et autres partages de coûts les plus élevés, ce qui oblige l’inscrit à payer davantage de sa poche lorsqu’il reçoit des services de soins de santé couverts, tandis que les régimes Platine ont les primes les plus élevées mais des dépenses très faibles. -les frais de poche. Il existe également des plans catastrophiques, généralement réservés aux jeunes inscrits, mais la subvention ne peut pas être utilisée pour acheter l’un de ces plans.
Le crédit d’impôt sur les primes fonctionne en limitant le montant qu’un individu doit contribuer à la prime du plan « de référence » – ou le deuxième plan Argent le moins cher disponible pour l’individu sur son marché. Cette « cotisation individuelle obligatoire » est fixée selon un barème de revenu mobile. En 2024, pour les personnes dont le revenu atteint 150 % FPL, la contribution requise est nulle, tandis qu’avec un revenu de 400 % FPL ou plus, la contribution requise est de 8,5 % du revenu du ménage.
Ces montants de cotisation ont été fixés par l’American Rescue Plan Act (ARPA) en 2021 et temporairement prolongés par l’Inflation Reduction Act (IRA) jusqu’à la fin de 2025. Avant l’ARPA, les pourcentages de cotisation requis variaient d’environ 2 % du revenu du ménage. pour les personnes ayant un revenu de pauvreté à près de 10 pour cent pour les personnes ayant un revenu compris entre 300 et 400 pour cent de pauvreté. Avant l’adoption de l’ARPA, les personnes dont les revenus étaient supérieurs à 400 pour cent du seuil de pauvreté n’étaient pas éligibles aux crédits d’impôt sur les primes. Si le Congrès ne prend pas de mesures pour prolonger les subventions de l’IRA avant la fin de 2025, elles expireront et les plafonds de primes initiaux de l’ACA reviendront.
Le montant du crédit d’impôt est calculé en soustrayant la cotisation requise du particulier du coût réel du régime « de référence ». Ainsi, par exemple, si le plan de référence coûte 6 000 $ par an, la cotisation requise pour une personne ayant un revenu de 150 % FPL est nulle, ce qui entraîne un crédit d’impôt sur prime de 6 000 $. Si le revenu de cette même personne est égal à 250 % de FPL (ou 36 450 $ en 2024), la contribution individuelle est de 4 % de 36 450 $, soit 1 458 $, ce qui entraîne un crédit d’impôt sur les primes de 4 542 $.
Le crédit d’impôt sur prime peut ensuite être appliqué à tout autre plan vendu sur la Marketplace (à l’exception de la couverture catastrophique). Le montant du crédit d’impôt demeure le même, donc une personne qui choisit d’acheter un forfait plus cher que le forfait de référence devra payer la différence de coût. Si une personne choisit un plan moins cher, comme le plan Argent ou Bronze le moins cher, le crédit d’impôt couvrira une plus grande part de la prime de ce plan et peut-être même le coût total de la prime. Lorsque le crédit d’impôt dépasse le coût d’un régime, il réduit la prime à zéro et tout montant restant du crédit d’impôt n’est pas utilisé.
Comme mentionné ci-dessus, le crédit d’impôt sur les primes ne s’appliquera pas à certains éléments de la prime d’un plan Marketplace. Premièrement, le crédit d’impôt ne peut s’appliquer à la partie de la prime d’une personne attribuable aux prestations couvertes qui ne sont pas des prestations de santé essentielles (ASE). Par exemple, un régime peut offrir des prestations dentaires pour adultes, qui ne sont pas incluses dans la définition de l’EHB. Dans ce cas, la personne devra payer la partie de la prime attribuable aux prestations dentaires pour adultes sans aide financière. En outre, l’ACA exige que les crédits d’impôt sur les primes ne puissent pas être appliqués à la partie de la prime attribuable aux prestations d’avortement « non-Hyde ». Les régimes du marché qui couvrent l’avortement doivent facturer une prime mensuelle minimale distincte de 1 $ pour couvrir le coût de cette prestation ; cela signifie qu’un consommateur qui est par ailleurs éligible à une police d’assurance entièrement subventionnée et sans prime devrait toujours payer 1 $ par mois pour une police couvrant les prestations d’avortement. Enfin, si la personne fume des cigarettes et qu’elle doit payer une prime plus élevée pour fumer, le crédit d’impôt pour prime ne s’applique pas à la partie de la prime qui constitue la surtaxe pour le tabac.
Réductions avec partage des coûts
La deuxième forme d’aide financière disponible pour les inscrits à Marketplace est une réduction de partage des coûts. Les réductions du partage des coûts réduisent les dépenses personnelles des inscrits en raison des franchises, des quotes-parts et de la coassurance lorsqu’ils utilisent les services de soins de santé couverts. Les personnes éligibles à un crédit d’impôt sur prime et dont le revenu familial se situe entre 100 et 250 pour cent du seuil de pauvreté sont éligibles à des réductions de participation aux coûts.
Contrairement au crédit d’impôt sur les primes (qui peut être appliqué à n’importe quel niveau de couverture pour les métaux), les réductions de partage des coûts (CSR) ne sont proposées que par le biais des plans Argent. Pour les personnes éligibles, des réductions de partage des coûts sont appliquées à un plan Argent, ce qui rend essentiellement les franchises et autres partages de coûts dans le cadre de ce plan plus similaires à ceux d’un plan Or ou Platine. Les personnes dont le revenu est compris entre 100 et 250 % FPL peuvent continuer à appliquer leur crédit d’impôt sur prime à n’importe quel plan de niveau métal, mais elles ne peuvent recevoir les subventions de partage des coûts que si elles choisissent un plan de niveau argent.
Les réductions de participation aux coûts sont déterminées selon une échelle mobile en fonction des revenus. Les réductions de participation aux coûts les plus généreuses sont disponibles pour les personnes dont le revenu est compris entre 100 et 150 pour cent FPL. Pour ces inscrits, les plans Argent qui, par ailleurs, ont généralement un partage des coûts plus élevé sont modifiés pour ressembler davantage à un plan Platine en réduisant considérablement les franchises, les quotes-parts et autres partages des coûts du plan Argent. Par exemple, en 2024, la franchise annuelle moyenne dans le cadre d’un plan Argent sans réduction de partage des coûts est supérieure à 5 000 $, tandis que la franchise annuelle moyenne dans le cadre d’un plan Platine était de 97 $. Les plans Argent offrant le niveau de réduction de partage des coûts le plus généreux sont parfois appelés plans Argent CSR 94 ; ces régimes ont une valeur actuarielle de 94 pour cent (ce qui représente la part moyenne des dépenses de santé payée par le régime de santé) contre une valeur actuarielle de 70 pour cent pour un plan argent sans réduction de partage des coûts.
Des réductions de participation aux coûts un peu moins généreuses sont disponibles pour les personnes dont le revenu est supérieur à 150 et jusqu’à 200 pour cent FPL. Ceux-ci réduisent le partage des coûts dans le cadre des plans Silver à 87 % de la valeur actuarielle (plans CSR 87). En 2024, la franchise annuelle moyenne dans le cadre d’un plan argent CSR 87 était d’environ 700 $.
Pour les personnes dont le revenu est supérieur à 200 et jusqu’à 250 pour cent de FPL, des réductions de partage des coûts sont disponibles pour réduire modestement les franchises et les quotes-parts à 73 pour cent de la valeur actuarielle (parfois appelés plans CSR 73). En 2024, la franchise annuelle moyenne dans le cadre d’un plan Argent CSR 73 était d’environ 4 500 $.
Les assureurs disposent d’une certaine flexibilité dans la manière dont ils fixent les franchises et les quotes-parts pour atteindre la valeur actuarielle des plans Marketplace, y compris les plans RSE, de sorte que les franchises réelles peuvent différer de ces moyennes.
L’ACA exige également des limites maximales annuelles de dépenses personnelles pour le partage des coûts dans le cadre des plans Marketplace, avec des limites réduites pour les plans RSE. En 2024, le plafond maximum des restes à payer est de 9 450 $ pour un particulier et de 18 900 $ pour une famille pour tous les QHP. Des limites maximales inférieures de reste à charge sont autorisées dans le cadre des plans de réduction de partage des coûts.
Les réductions de partage des coûts fonctionnent différemment pour les membres amérindiens et autochtones d’Alaska des tribus reconnues par le gouvernement fédéral. Pour ces personnes, des réductions de partage des coûts sont disponibles pour les revenus plus élevés et peuvent être appliquées à des niveaux de métaux autres que les plans argent.
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