La meilleure approche des déterminants sociaux dont personne ne parle

J’ai appris quelques leçons lorsque j’étais ce qu’on appelait familièrement à l’époque un « commissaire au bien-être social », un terme aujourd’hui désuet. L’une d’elles était que la principale chose dont la plupart des personnes à faible revenu avaient besoin était, eh bien, davantage de revenus. Même si cela peut paraître oxymorique, ce n’est pas le cas. Parce que ce que nous fournissons principalement pour les sortir de la pauvreté, ce n’est pas une augmentation des revenus, mais des services – dans le langage du domaine des soins de santé – pour répondre aux déterminants sociaux de la santé.

À cette époque, il y avait beaucoup de violence et il y avait des problèmes de drogue et de sans-abri dans les rues de Camden et de Newark, ainsi que dans la partie la plus durement touchée du New Jersey, qui était le petit comté de Cumberland dans le sud-ouest de l’État, abandonné par Corning. L’industrie du verre et de l’huître s’est éteinte. Mais ce que j’ai surtout découvert, c’étaient des personnes à très faible revenu et des immigrants qui travaillaient dur dans des emplois qui, pour reprendre une expression qui, je crois, a été inventée pour la première fois par l’expert en pauvreté David Ellwood, « ne payaient pas ». Beaucoup occupaient deux de ces emplois, et parfois trois. (Nous devons « rendre le travail payant », tel était le refrain d’Ellwood.) La plupart avaient les mêmes aspirations que n’importe quel Américain, et des aspirations encore plus élevées pour leurs enfants, même s’ils devaient faire face aux circonstances souvent abjectes qui les entouraient.

Il s’agit d’un débat ancien dans les sciences sociales : savoir si les problèmes associés à la pauvreté sont plus « culturels » (produits d’une « sous-culture de la pauvreté ») ou « situationnels » (une réponse rationnelle aux circonstances), ou une combinaison des deux. Mais le secteur des soins de santé n’a généralement pas participé aux grands débats sur la pauvreté, se concentrant beaucoup plus sur l’impact des déterminants sociaux sur les résultats en matière de santé et très peu sur les stratégies en matière de revenus et d’emploi, qui vivent en dehors des soins de santé.

Dans ce contexte, il existe une poignée de programmes à travers le pays qui adoptent une approche différente de la pauvreté et de ses nombreux effets. Ils n’ont pas reçu beaucoup d’attention, et c’est peut-être ce qu’ils souhaitent. Ils sont à petite échelle et il est trop tôt pour tirer des conclusions définitives à leur sujet. Mais les premiers résultats sont prometteurs et ont de nombreux atouts.

«Ils» sont les projets de revenu garanti (GI), qui ont vu le jour à travers le pays. Opérant dans au moins 10 villes, chaque projet offre aux résidents à faible revenu des paiements compris entre 375 et 1 000 dollars par mois, parfois pour des groupes spéciaux tels que les nouvelles mères ou les parents célibataires. La plupart sont des projets pilotes au service de plusieurs centaines de familles. Quelques-uns d’entre eux ont notamment été organisés sous forme d’essais randomisés.

Un programme qui a récemment été rigoureusement évalué se trouve à Cambridge, dans le Massachusetts, où j’ai vécu pendant de nombreuses années. Le programme de Cambridge est un essai randomisé appelé RISE, qui signifie « Recurring Income for Success and Economic Empowerment ». Il a été lancé par le maire Sumbul Sidiqui et la Cambridge Community Foundation et évalué par des chercheurs du Centre de recherche sur le revenu garanti de l’Université de Pennsylvanie.

Dans RISE, 130 aidants familiaux à faible revenu gagnant en moyenne 20 246 $ par an ont été affectés à un groupe « de traitement » recevant 500 $ de plus par mois (leur paiement GI) et 130 autres à un groupe « témoin » gagnant un montant similaire qui a reçu pas de revenu supplémentaire. Le revenu moyen des parents célibataires avec enfants à Cambridge est de 130 000 $, ce qui souligne l’inégalité des revenus dans la région.

Avec un supplément mensuel de 500 $, le groupe expérimental recevant le revenu supplémentaire avait des revenus plus stables, était mieux à même de couvrir les frais de logement, de services publics et d’urgence et bénéficiait d’une plus grande sécurité alimentaire. Ils pouvaient passer plus de temps à être parents et, selon l’étude, plus de temps avec leurs enfants signifiait que ceux-ci réussissaient mieux à l’école. Il est difficile de croire que ces impacts n’auraient pas également d’impact sur la santé. Cependant, il faudra peut-être des années d’augmentation soutenue des revenus pour que ces effets se manifestent, et les projets pilotes à travers le pays n’ont pas été conçus pour en tenir compte. Certains projets GI ont documenté une réduction du stress et des améliorations de la santé mentale, l’amélioration des circonstances ayant réduit le chaos dans les foyers et les crises financières répétées.

Les critiques des stratégies GI émettent l’hypothèse qu’elles créeront un effet dissuasif sur le travail. Ce n’est pas le cas, mais ils ne suppriment pas non plus d’autres obstacles structurels empêchant les parents à faible revenu de travailler, comme le manque de services de garde d’enfants abordables. (Les politiques qui résolvent tous les problèmes socio-économiques d’un seul coup sont rares, voire inexistantes.) Les résultats sur les incitations au travail sont au cœur du débat sur la politique des IG et je cite ici textuellement les conclusions du chercheur :

« Tout au long de l’étude, le groupe de traitement a systématiquement signalé un emploi à temps plein plus élevé en moyenne que le groupe témoin. La plus grande différence entre les deux groupes a été observée à 12 mois, avec 40 % du groupe expérimental déclarant un emploi à temps plein, contre 28 % du groupe témoin. Alors que le pourcentage d’aidants au domicile était similaire entre le groupe témoin et le groupe de traitement au départ (12 % contre 11 %), à la fin, il y avait une proportion plus élevée d’aidants au domicile dans le groupe témoin par rapport au groupe de traitement ( 29% contre 12%). Les données des entretiens mettent en lumière les attentes familiales et sociétales sexospécifiques complexes vécues par les soignants de l’échantillon. En outre, le double fardeau du travail de soins non rémunéré et du travail sous-payé a limité le pouvoir de l’IG et a conduit à une expérience commune de vulnérabilité forcée dans laquelle les participants ont été « forcés » à des relations dépendantes ou toxiques par nécessité et survie plutôt que par choix. Bien que l’IG ait créé des voies d’action et des opportunités pour certains, ces voies ont souvent été interrompues par divers facteurs de stress environnementaux et contraintes systémiques, soulignant la nécessité pour l’IG d’être mise en œuvre dans le contexte d’un filet de sécurité sûr, plus large et équitable qui soutient mieux soignants. Le manque de services de garde d’enfants abordables et de flexibilité pour les parents sur le marché du travail se chevauche systématiquement avec les expériences sur le marché du travail rémunéré.

L’un des énormes avantages des programmes d’IG est leur « applicabilité » (un mot que j’invente et que nous devrions utiliser). Contrairement à la plupart de nos « interventions non médicales » dans le domaine des soins de santé, elles ne présentent pas les problèmes sur lesquels le professeur Martin Lipsky du MIT écrivait comme les défis négligés de la mise en œuvre de programmes qui nécessitent une nouvelle « bureaucratie de proximité » pour fournir des services. Les exemples incluent la passation de contrats avec des centaines d’organisations communautaires ; une vaste sensibilisation; compétence culturelle; et les nombreuses complexités liées à la fourniture de services aux populations à risque et difficiles à atteindre. En revanche, les programmes IG donnent de l’argent aux familles, ce que le gouvernement sait faire relativement bien. Le gouvernement n’accorde pas toujours des avantages à chaque personne ou famille éligible, mais il réussit mieux à rédiger des chèques et à remettre de l’argent sous diverses formes – et à grande échelle – que presque toute autre chose. Le crédit d’impôt sur le revenu gagné (peut-être le programme de lutte contre la pauvreté le plus efficace que nous ayons jamais eu), le crédit d’impôt pour enfants et même l’ancien programme d’aide en espèces de l’AFDC en sont des exemples. L’augmentation du salaire minimum est une autre variation sur le thème.

Outre la « facilité de mise en œuvre », un autre avantage majeur est la flexibilité pour les familles. L’argent supplémentaire peut être utilisé pour acheter de meilleurs vêtements pour un entretien d’embauche ou pour payer un covoiturage pour se rendre à un au lieu de prendre trois bus ; ou pour payer des couches ou du lait maternisé, obtenir un peu d’avance sur le loyer, accéder à Internet ou acheter de la nourriture un peu plus saine ; ou peut-être simplement pour payer l’anniversaire d’un enfant. La famille sait et elle décide.

Il y a bien sûr des limites. Les programmes IG ne constituent pas une réponse globale à la pauvreté, au manque de logements abordables ou au racisme structurel. Certains pourraient utiliser l’argent liquide à des fins indésirables. Les programmes pilotes actuels sont financés localement et leurs paiements IG peuvent être trop faibles pour faire une différence suffisante ou ne pas être maintenus assez longtemps. En fin de compte, ce qui compte le plus, ce sont des emplois de meilleure qualité et mieux rémunérés. Et la formation professionnelle et les soutiens, tels que la garde d’enfants, sont essentiels aux politiques d’emploi.

Le débat entre les stratégies de service et celles de revenu est ancien. Les deux sont nécessaires. Mais les deux ne reçoivent pas la même attention, notamment dans les discussions sur les déterminants sociaux de la santé. Si la pauvreté est un déterminant social essentiel, le revenu compte toujours. Si vous demandiez aux personnes à faible revenu de Camden, de Newark ou du comté de Cumberland ce qui les aiderait le plus, je parie que je sais ce qu’elles répondraient.

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