La prévention des complications courantes de la grossesse a le potentiel d’améliorer la santé maternelle, de réduire le risque métabolique et cardiovasculaire à long terme, de diminuer la transmission transgénérationnelle du risque futur de maladie aux bébés et de réduire les coûts hospitaliers.
Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentent un risque accru de complications de grossesse, notamment de fausse couche (rapport de cotes, OR 1,5, diabète gestationnel (OR 2,35), travail prématuré (OR 1,54) et pré-éclampsie (EP) (OR 2,28) ( ici). Les femmes ayant des antécédents de complications de grossesse présentent un risque considérablement accru de mortalité prématurée à long terme. Malgré ces risques, les femmes atteintes du SOPK ne sont pas incluses dans les algorithmes d’évaluation des risques et ne bénéficient pas de conseils adéquats sur les complications de la grossesse.
Notre récente revue s’est concentrée sur le risque d’EP chez les femmes atteintes du SOPK, mais bon nombre des préoccupations identifiées et discutées concernent toutes les femmes envisageant une grossesse.
Le SOPK est un trouble métabolique et hormonal multisystémique qui touche 8 à 13 % des femmes, peut être associé à des symptômes invalidants, est la cause la plus fréquente d’infertilité, peut être une maladie métabolique progressive et entraîner une qualité de vie réduite.
L’EP touche 2 à 7 % des grossesses dans le monde et est responsable de 70 000 décès maternels et de 500 000 décès fœtaux/néonatals chaque année.
En Australie, l’EP survient dans 1 à 5 % des grossesses et varie selon l’origine ethnique (ici). Une PE sévère survient dans 1 à 2 % des grossesses et les complications associées à cette affection représentent 15 % des décès maternels directs et 10 % des décès périnatals. L’EP est l’indication de 20 % des déclenchements du travail et de 15 % des accouchements par césarienne et représente 5 à 10 % des accouchements prématurés. En conséquence, l’EP entraîne des coûts de santé importants. De plus, l’expérience de l’EPS peut être traumatisante pour les femmes, leurs partenaires et leurs réseaux de soutien (ici).
On soupçonne depuis longtemps que les facteurs liés au mode de vie augmentent le risque de complications de la grossesse. L’accent mis auparavant sur le tabagisme, l’alcool, l’alimentation et l’exercice s’est élargi pour inclure le stress, le sommeil, l’engagement communautaire, les soutiens sociaux, les produits chimiques environnementaux et les effets du climat (ici). Les directives internationales et nationales recommandent des interventions liées au mode de vie, telles que l’alimentation et l’exercice, pour la prise en charge des femmes atteintes d’EP et de SOPK. Le défi auquel est confronté le système de santé est de faire connaître les recommandations et d’élaborer des stratégies efficaces pour encourager une mise en œuvre rapide dans la pratique clinique.
Des progrès significatifs dans la recherche sur l’EP au cours des 20 dernières années ont abouti au développement de tests de dépistage efficaces qui peuvent aider à identifier les femmes à risque de développer une EP au début de la grossesse (dépistage multivarié) et tout au long de la gestation (test du rapport angiogénique). Les femmes identifiées comme présentant un risque élevé lors du dépistage peuvent se voir proposer un traitement à base d’aspirine à faible dose, qui réduit de 62 % l’incidence de l’EP prématurée. Les recommandations en matière de dépistage et de traitement des femmes à haut risque s’appliquent à toutes les femmes enceintes.
Le modèle en pratique
À la suite de nos recherches, nous avons proposé un modèle de dépistage et de prise en charge pour les femmes atteintes du SOPK, avant, pendant et après la grossesse (voir Figure 1 ci-dessous). Le SOPK est l’un des 78 facteurs de risque de développement de l’EP pendant la grossesse. Un examen hiérarchique des preuves (réalisé par un groupe consultatif international d’experts) a révélé que l’obésité (indice de masse corporelle > 30) était le principal facteur de risque, sur la base de preuves de haut niveau. De nombreux facteurs de risque ont une composante liée au mode de vie et les interventions liées au mode de vie décrites dans la stratégie nationale de santé préventive du gouvernement australien 2021-2030 s’appliquent également aux femmes envisageant une grossesse.
Une fois enceintes, les lignes directrices internationales et australiennes recommandent à toutes les femmes de subir un dépistage multivarié de l’EP entre 11 et 14 semaines de gestation, en même temps que le dépistage des maladies génétiques. Environ 10 % des femmes seront identifiées comme présentant un risque élevé et pourront se voir proposer un traitement préventif avec de l’aspirine à faible dose quotidienne jusqu’à 36 semaines de gestation. Nous avons recommandé que les femmes à haut risque subissent une évaluation continue avec des analyses de sang qui évaluent le rapport angiogénique, qui mesure le rapport des biomarqueurs placentaires sFlT-1 au PlGF, lorsqu’ils sont disponibles. Ces mesures peuvent commencer à 22 semaines et sont utilisées conjointement avec des échographies, des analyses de sang, une surveillance fœtale et une évaluation clinique, pour identifier et prendre en charge les femmes enceintes avant l’apparition de complications graves associées à l’EP (voir Figure 2 ci-dessous).
À l’échelle internationale, il a été démontré que les éléments de ce modèle sont associés à une réduction significative des complications liées à la grossesse et au nouveau-né, ainsi qu’aux coûts des soins de santé. En Australie, on estime que l’introduction du dépistage précoce de l’EP pendant la grossesse entraînerait une diminution significative des coûts des soins de santé. Nous espérons que les avantages combinés de notre modèle recommandé seront encore plus importants. L’évaluation clinique est actuellement à l’étude dans le cadre d’études de mise en œuvre dans le monde réel.
Défis actuels dans la mise en œuvre de ce modèle
Des lignes directrices préventives spécifiques au mode de vie devraient être élaborées à l’intention des professionnels de la santé impliqués dans les soins pré-grossesse des femmes envisageant une grossesse. Des campagnes d’éducation devraient être développées pour informer les professionnels de santé impliqués dans les soins prénatals de l’importance et de la mise en œuvre pratique des nouveaux tests de dépistage.
Des protocoles de mesure de la pression artérielle moyenne doivent être mis en œuvre. Les échographistes devront être formés et accrédités dans les techniques d’évaluation de l’indice de pulsatilité de l’artère utérine, qui est une mesure prise au moment de l’échographie du premier trimestre. Des protocoles garantissant que les laboratoires se conforment au contrôle de qualité des analyses de biomarqueurs sériques seront également nécessaires. Les médecins qui s’occupent de femmes enceintes auront besoin d’informations sur la manière d’intégrer les résultats du rapport angiogénique dans les pratiques de gestion clinique existantes.
Regarder vers l’avant
L’importance des interventions liées au mode de vie pour réduire le risque de complications de la grossesse doit être soulignée dans les campagnes de santé publique et l’éducation prénatale. Tous les messages de santé publique liés au mode de vie associés à la mise en œuvre de la Stratégie nationale de santé préventive devraient inclure une référence à la prévention des complications de la grossesse et des problèmes de santé futurs chez les mères et les bébés.
La mise en œuvre efficace du modèle recommandé a le potentiel de réduire les complications de la grossesse, de diminuer les perturbations sociales, les hospitalisations et les absences du travail et de la famille, de réduire les coûts des soins de santé et d’alléger une partie du fardeau des soins d’un système hospitalier aux ressources limitées.
La mise en œuvre de ce modèle présente certaines limites. L’équité d’accès à des professionnels qualifiés prendra du temps pendant la phase de formation et de mise en œuvre. Le modèle multivarié a un taux de résultats faussement positifs de 10 %, de sorte que certaines femmes à faible risque seront considérées comme à haut risque. Des conseils adéquats seront nécessaires et le perfectionnement de l’algorithme est en cours. Il faudra un certain temps aux prestataires de soins prénatals pour acquérir une expérience dans l’intégration des résultats du rapport angiogénique dans la prise en charge clinique.
Conclusion
Certains composants du modèle ont déjà été mis en œuvre avec succès dans de nombreux hôpitaux tertiaires à travers le monde. Notre modèle proposé intègre les outils de dépistage existants avec des stratégies de style de vie et de gestion médicale. Nous pensons qu’il existe une solide base de données probantes et un avantage financier démontré pour soutenir l’introduction de ce modèle dans les établissements de soins de santé australiens existants. Une mise en œuvre réussie pourrait être accélérée par l’intermédiaire des centres de traduction de recherche accrédités par le Conseil national de la santé et de la recherche médicale (NHMRC) et nécessite une allocation de ressources appropriée de la part des gouvernements et des prestataires de services de santé.
Jim Parker est professeur agrégé clinique honoraire à la Faculté de médecine de l’Université de Wollongong et ancien obstétricien, gynécologue et chirurgien endoscopique.
Claire O’Brien est professeure agrégée en virologie à l’Université de Canberra.
Christabelle Yeoh est médecin, Next Practice Genbiome, Sydney.
Felice Gersh est obstétricienne et gynécologue et directrice médicale de l’Integrative MGI en Californie, aux États-Unis.
Shaun Brennecke est professeur d’obstétrique et de gynécologie à l’Université de Melbourne Dunbar Hooper au Royal Women’s Hospital de Melbourne.
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