L’enquête KFF 2023 sur les expériences des consommateurs en matière d’assurance maladie révèle des obstacles financiers aux soins dentaires pour adultes, quels que soient les types de couverture. Menée en février et mars 2023, l’enquête comprend un échantillon représentatif à l’échelle nationale de 3 605 adultes américains bénéficiant d’une assurance maladie. Ce Policy Watch discute d’une nouvelle proposition dans les paramètres de prestations et de paiement des services de santé et des services sociaux (HHS) pour 2025 qui vise à élargir l’accès aux soins dentaires pour adultes dans les plans du marché de l’Affordable Care Act (ACA).
Arrière-plan
Alors que la couverture dentaire pour les enfants de moins de 18 ans est une prestation de santé essentielle (EHB) en vertu de la loi de l’ACA, il est actuellement interdit aux soins dentaires pour adultes par la réglementation de l’agence d’être considérée comme une EHB dans les régimes individuels et en petits groupes. En conséquence, il est exclu des principales protections de partage des coûts de l’ACA qui s’appliquent aux EHB, telles que l’interdiction des limites annuelles et à vie en dollars et des limites annuelles maximales sur le partage des coûts directs pour les consommateurs, et n’est pas couvert par les subventions aux primes. . Il existe encore des options de couverture pour les adultes recherchant des soins dentaires via le Marketplace, offertes par le biais de régimes dentaires autonomes (SADP) ou de régimes intégrés (régimes médicaux incluant une couverture dentaire). Les soins dentaires sont généralement soumis à une franchise, bien que l’Association nationale des régimes dentaires rapporte que de nombreux régimes dentaires renoncent à la franchise pour les soins dentaires préventifs tels que les nettoyages ou couvrent les soins préventifs à 100 %. La couverture dentaire incluse dans un régime intégré est généralement soumise à la franchise médicale du régime, qui était en moyenne de 3 057 $ en 2024. Cela se traduit par un plus grand partage des coûts pour le consommateur avant le début de la couverture des services dentaires. En revanche, la franchise moyenne pour les régimes dentaires autonomes proposés sur le marché individuel en 2023 était de 47 $, selon l’analyse KFF des fichiers à usage public des attributs du plan d’échange d’assurance maladie, qui incluent tous les régimes dentaires autonomes qualifiés et non qualifiés vendus sur- et hors bourse.
L’enquête KFF auprès des consommateurs sur les expériences des consommateurs en matière d’assurance maladie révèle que les consommateurs qui ont déclaré avoir une couverture d’assurance au moment de l’enquête ont tendance à éviter de recourir à des soins dentaires si les frais remboursables sont élevés. Quels que soient les types de couverture, au moins un adulte sur quatre bénéficiant d’une assurance maladie signale des obstacles financiers à l’accès aux soins dentaires au cours de l’année écoulée, dont environ quatre sur dix parmi ceux bénéficiant d’une couverture Medicaid (39 %) et Marketplace (37 %) et un quart de ceux-ci. avec ESI (25%) et Medicare (26%) (Figure 1).
Retarder les soins dentaires nécessaires pourrait entraîner des problèmes de santé plus graves à l’avenir. Une mauvaise santé dentaire est associée à des maladies chroniques telles que le diabète, les maladies cardiaques et le cancer de la bouche, et pourrait également entraîner une charge supplémentaire pour le système de santé lorsque les patients recherchent des soins ailleurs.
L’avis sur les paramètres de prestations et de paiement du HHS pour 2025 propose de supprimer l’interdiction de classer la couverture de soins dentaires de routine pour adultes comme EHB. En vertu de cette règle proposée, les États auraient la possibilité de classer les soins dentaires pour adultes comme EHB. Si un État choisissait de classer la santé dentaire des adultes comme EHB, l’État (ou le gouvernement fédéral comme solution de repli) serait tenu d’appliquer les mêmes protections ACA pour la couverture dentaire des adultes que celles qui s’appliquent aux autres EHB. Ils auraient également la possibilité d’appliquer des protections supplémentaires pour la couverture dentaire pour adultes offerte en tant qu’EHB qui va au-delà des exigences fédérales pour les EHB.
Quels sont les enjeux clés à surveiller ?
Les franchises intégrées pourraient ne pas offrir aux consommateurs une protection financière pour les soins dentaires. Un problème soulevé dans les lettres de commentaires concernant l’avis de paiement 2025 est que les consommateurs qui reçoivent des soins dentaires au moyen d’une couverture dentaire intégrée pourraient devoir payer la franchise médicale avant que la couverture des services dentaires puisse commencer. Si un État choisit d’offrir des soins dentaires aux adultes en tant qu’EHB, les régimes médicaux seraient tenus de les couvrir et la franchise médicale pourrait s’appliquer. Les franchises des régimes médicaux peuvent atteindre des milliers de dollars, ce qui peut dissuader les consommateurs de recourir à des soins dentaires, en particulier les personnes à faible revenu.
La classification des soins dentaires pour adultes comme EHB pourrait entraîner un coût accru pour le gouvernement fédéral et les émetteurs de soins de santé.. CMS a déclaré dans la règle proposée qu’elle ne prévoit pas de coûts immédiats du fait de donner aux États la possibilité d’inclure les soins dentaires pour adultes dans l’EHB. Cependant, il est possible que l’application de crédits d’impôt anticipés pour les primes aux soins dentaires puisse augmenter les coûts pour le gouvernement fédéral. De plus, les dispositions de partage des coûts qui s’appliquent aux EHB, telles que l’interdiction des limites de couverture annuelles et viagères et la limite annuelle maximale des dépenses, pourraient augmenter les coûts pour les émetteurs de régimes de santé puisqu’ils ne pourraient plus appliquer ces restrictions aux soins dentaires.
La nouvelle disposition pourrait affecter les régimes parrainés par l’employeur. Les régimes des petits employeurs, comme ceux du marché des particuliers, sont tenus de couvrir les EHB. Bien que les régimes des grands employeurs ne soient pas tenus de respecter les règles de l’EHB, la réglementation fédérale exige que ces régimes choisissent une référence d’État afin de se conformer à l’interdiction de l’ACA sur les limites monétaires annuelles et à vie. CMS a souligné dans l’avis de paiement proposé que si un grand régime d’employeur auto-assuré ou entièrement assuré sélectionne un plan de référence d’État qui inclut les soins dentaires pour adultes en tant qu’EHB, il serait tenu de respecter les exigences de partage des coûts qui s’appliquent à d’autres EHB. Les régimes d’employeur qui proposaient séparément des régimes de soins dentaires en tant que « prestations exclues » (qui ne sont pas soumis aux exigences de l’ACA pour une assurance médicale complète) ne seraient cependant probablement pas tenus de respecter ces exigences.
Les consommateurs pourraient être soumis au partage des coûts pour les services dentaires préventifs. L’ACA exige que la plupart des régimes de santé privés couvrent, sans partage des coûts, les services de santé préventifs notés A ou B dans les recommandations du Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis ; cependant, aucun service dentaire pour adultes n’a reçu cette note A ou B. Les consommateurs pourraient être soumis au partage des coûts pour les services dentaires préventifs de routine ou être tenus de payer la franchise avant le début de la couverture des services préventifs, bien que, comme indiqué ci-dessus, de nombreux régimes de santé privés couvrent déjà les services de santé préventifs tels que les nettoyages avant la franchise.
Avoir hâte de
Les exigences EHB de l’ACA visent à garantir que les consommateurs des marchés individuels et en petits groupes bénéficient d’une couverture complète qui répond aux besoins de santé vitaux. La loi exige que le secrétaire du HHS définisse l’EHB qui couvre au moins 10 catégories générales de prestations et a une portée égale à celles « d’un régime d’employeur typique ». Selon l’enquête 2023 KFF sur les prestations de santé des employeurs, 90 % des petites entreprises et 94 % des grandes entreprises proposent des programmes d’assurance dentaire à leurs employés. Si la règle de paiement proposée pour 2025 est finalisée comme proposé, cela permettra aux États de choisir d’inclure les soins dentaires pour adultes comme prestation obligatoire dans les régimes de santé réglementés par l’État. Cela pourrait renforcer les efforts visant à accroître l’accès aux soins dentaires, en particulier pour les adultes à faible revenu qui sont particulièrement susceptibles d’avoir des besoins non satisfaits en matière de santé dentaire. En outre, les recherches du KFF montrent que les frais dentaires contribuent à l’endettement médical. La CMS et les États peuvent évaluer les moyens les plus appropriés de structurer une prestation dentaire pour adultes qui offre des protections financières pour éviter l’endettement pour les soins de base courants, équilibrées par des augmentations potentielles des coûts fédéraux.
Ce travail a été soutenu en partie par une subvention de la Fondation Robert Wood Johnson. Les points de vue et analyses contenus ici ne reflètent pas nécessairement les points de vue de la Fondation. KFF conserve un contrôle éditorial total sur toutes ses activités d’analyse politique, de sondage et de journalisme.
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