Les deux crises des coûts des soins de santé

Le dernier rapport des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) évalue les dépenses nationales de santé à 4 500 milliards de dollars en 2022, soit un peu plus de 17 % du produit intérieur brut (PIB). C’est en fait inférieur aux projections précédentes du gouvernement, mais les actuaires du CMS s’attendent désormais à une nouvelle accélération du rythme de croissance. L’enquête auprès des employeurs de KFF en 2023 a également montré que les primes ont augmenté plus fortement l’année dernière après plusieurs années d’augmentations modestes. Il y a toujours eu des hauts et des bas dans les coûts des soins de santé malgré les divers efforts visant à les maîtriser, et la croissance des coûts ne reste jamais longtemps contenue. Mon collègue Larry Levitt et moi avons appelé cela « La triste histoire de la maîtrise des coûts des soins de santé » dans un article que nous avons écrit il y a quelque temps.

Mais le coût des soins de santé n’est pas un problème unique, c’est un problème multidimensionnel. C’est l’une des raisons pour lesquelles nous discutons souvent les uns des autres des coûts des soins de santé ; nous parlons de problèmes différents. Il y a les dépenses de santé nationales, les dépenses personnelles des consommateurs, les dépenses de santé fédérales (principalement pour Medicare et Medicaid), les dépenses de santé de l’État (principalement Medicaid), les primes des employeurs et le problème des coûts actuellement en vogue : obtenir une meilleure « valeur » pour le dollars pour les soins de santé. Comme un diagramme de Venn avec des ensembles qui ne se chevauchent pas toujours, chacun de ces défis est différent et a souvent des solutions différentes et parfois contradictoires. Nous travaillons sur toutes ces dimensions des coûts des soins de santé au KFF, mais deux problèmes de coûts de santé ressortent comme des crises légitimes en matière de politique de santé : l’abordabilité, en particulier pour les personnes malades et qui ont besoin de beaucoup de soins de santé ; et les dépenses nationales de santé (sujet du rapport annuel de la CMS).

Environ un quart (24 %) des Américains déclarent qu’eux-mêmes ou un membre de leur famille ont eu du mal à payer leurs factures médicales au cours de l’année écoulée. Ce chiffre s’élève à 33 % pour ceux qui sont en santé passable ou mauvaise. Les personnes les plus mal loties sont celles qui sont malades et non assurées : 51 % d’entre elles déclarent avoir des difficultés à payer leurs factures médicales. Une enquête que nous avons menée il y a quelques années auprès des personnes bénéficiant d’une couverture d’employeur a révélé que la moitié des personnes souffrant d’un problème de santé grave comme le cancer, l’asthme ou une maladie cardiaque ont déclaré qu’elles-mêmes ou un membre de leur famille avaient eu des difficultés à payer leurs primes, leurs franchises ou leurs quotes-parts au cours de la dernière période. année, avec des parts significatives augmentant la dette de carte de crédit, ou épuisant la plupart de leurs économies, ou prenant un emploi supplémentaire en conséquence. C’est là le cœur de la crise de l’accessibilité financière : trop de personnes malades ne peuvent pas payer leurs factures médicales.

La plupart des gens n’utilisent pas beaucoup de soins médicaux chaque année et il est logique que les personnes qui ont besoin de plus de soins médicaux aient à payer des factures médicales plus élevées, mais le fait qu’elles ne puissent pas les payer n’est pas ce qu’un système de santé fonctionnel et efficace devrait faire. travail. Environ 100 millions de personnes sont également aux prises avec une dette médicale écrasante, comme l’a montré notre grande enquête en cours de KFF Health News « Diagnostic : dette ».

Ces dépenses directes sont ce qui peut faire des soins de santé un véritable problème pour les électeurs, bien plus que les dépenses nationales de santé, qui inquiètent davantage les économistes et les décideurs politiques. Dans ce qui a été pour moi une surprise dans les sondages, dans notre plus récent sondage de suivi, « l’abordabilité » des soins de santé est arrivée en deuxième position parmi les préoccupations des électeurs, juste derrière le plus grand problème de tous – l’inflation – et est arrivée 16 points de pourcentage devant le coût des médicaments. , une question qui a fait beaucoup plus l’actualité et qui est au centre des récents débats sur la politique de santé. Nous le savons uniquement parce que nous l’avons mis sur la liste de choix pour voir où il se classe ; ce n’est généralement pas inclus dans les questions de sondage sur les priorités des électeurs, seul le fourre-tout général « santé » ou « soins de santé » l’est. Cela ne nous dit pas grand-chose sur ce que pensent les électeurs lorsqu’ils choisissent la « santé » comme priorité dans les sondages.

Dans le même temps, les experts politiques et les décideurs politiques s’inquiètent, à juste titre, de l’autre grand problème de coût de la santé : les dépenses nationales de santé. Les actuaires du CMS prévoient que les dépenses de santé augmenteront en moyenne de 5,4 % par an jusqu’en 2031, dépassant la croissance moyenne projetée du PIB nominal de 4,6 % par an et entraînant une consommation de dépenses de santé de près de 20 % du PIB (19,6 %) d’ici 2031. À ce moment-là, nous dépenserons collectivement 20 425 $ par habitant pour les soins de santé. Toutes ces dépenses de santé génèrent des emplois et soutiennent de nombreux soins de santé, mais il est bien établi que nous n’en avons pas pour notre argent en termes de résultats de santé par rapport à d’autres pays riches qui dépensent beaucoup moins en pourcentage du PIB, et cela cela évince les dépenses consacrées à d’autres priorités tout en exerçant une pression sur les budgets et les salaires fédéraux et étatiques.

La croissance des dépenses n’a pas été aussi élevée récemment que par le passé. La projection des dépenses de santé n’est pas une science exacte et la CMS a déjà surestimé la croissance des dépenses. Les événements du monde réel tels que les pandémies affectent l’utilisation et les dépenses. Nous décrivons tous depuis longtemps que les soins de santé consomment un cinquième de l’économie. Avec une population vieillissante, des technologies de pointe, de nouveaux médicaments coûteux et un système de santé à but lucratif qui entraîne une augmentation des prix, les projections du CMS signifient probablement que les dépenses de santé atteindront officiellement ce niveau au début de la prochaine décennie, voire plus tôt.

Les solutions à ces crises jumelles fonctionnent souvent à contre-courant les unes des autres. S’attaquer à l’abordabilité a récemment signifié dépenser davantage pour couvrir davantage de personnes, améliorer la couverture et subventionner la couverture, comme nous l’avons fait via les marchés de l’ACA et l’expansion de Medicaid. C’est une réalité : le gouvernement (les contribuables) dépense plus pour rendre les soins de santé moins coûteux pour les gens. De même, augmenter les franchises ou prendre d’autres mesures pour ralentir la demande de soins augmentera les dépenses directes des consommateurs. C’est un autre exemple de la façon dont la politique de santé n’est rien sinon une série de compromis difficiles.

Les deux problèmes se posent également différemment sur le plan politique. Rendre les soins de santé plus abordables est politiquement populaire, mais réduire le taux d’augmentation des dépenses globales de santé ne l’est pas. Cela signifie réduire les augmentations des taux de paiement dans Medicare et Medicaid, auxquelles les prestataires résistent, restreindre les prix et réglementer les tarifs (idem), ou freiner la consolidation pour maintenir l’apparence de marchés concurrentiels (encore une fois la même). La résistance des prestataires peut souvent obtenir le soutien du public. Si vous demandez aux Américains s’ils sont favorables à dépenser plus ou moins pour les soins de santé, ils sont presque toujours favorables à dépenser plus, surtout lorsqu’il s’agit de leurs propres établissements de santé locaux. Il y a de nombreuses années, j’ai écrit un livre avec quelques collègues sur les efforts visant à « rationaliser » le système de santé à travers ce qui était alors le Programme national de planification et de développement des ressources en santé, un système élaboré d’agences fédérales, étatiques et locales soutenu par l’autorité du certificat de besoin. Les résidents locaux ont parfois manifesté dans leur opposition lorsque c’était leur hôpital, leur service d’obstétrique ou leur centre de traumatologie que les agences de planification jugeaient « inutiles », ou leur hôpital qui ne devait pas être agrandi. La loi, désormais largement oubliée, a été abrogée.

Il est établi depuis longtemps que les prix élevés sont la principale cause de nos dépenses nationales élevées en matière de santé. Mais peu d’efforts sérieux sont déployés pour faire baisser les prix. Les initiatives de transparence sont une tentative de faire baisser les prix en permettant aux consommateurs d’acheter à de meilleurs prix, mais les informations utiles sont difficiles à trouver, les gens ne peuvent pas vraiment faire leurs achats lorsqu’ils sont malades et les résultats ont été médiocres. Les budgets globaux des hôpitaux et les objectifs de coûts dans certains États représentent des mesures plus agressives pour réduire les dépenses et les prix, tout comme les efforts visant à contenir la poursuite de la consolidation dans les secteurs hospitaliers et des assurances déjà largement consolidés.

Une grande exception au problème des coûts de santé : les décideurs ont pris des mesures en accordant à la santé et aux services sociaux le pouvoir de négocier les prix de certains médicaments achetés par Medicare, ainsi qu’en réduisant les quotes-parts mensuelles pour un médicament très médiatisé, l’insuline, à 35 dollars pour les personnes âgées. D’une certaine manière, ce qui est remarquable dans cette démarche, c’est à quel point cela a été difficile à réaliser étant donné la grande popularité de cette politique et l’impopularité relative des sociétés pharmaceutiques. Ces mesures pourraient s’avérer être un pied dans la porte pour de nouvelles actions, c’est pourquoi elles ont suscité une si farouche résistance. Mais en chiffres, les dépenses en médicaments représentent encore moins de 10 % des dépenses globales de santé (plus près de 20 % pour de nombreux acheteurs privés).

L’une des raisons pour lesquelles les efforts visant à assumer les coûts des soins de santé sont fragmentés est peut-être dû au fait qu’il n’existe actuellement aucun objectif national en matière de coûts des soins de santé et aucune exigence d’une stratégie nationale mandatée par le Congrès, et qu’il n’existe pas non plus d’agence gouvernementale ou de fonctionnaire responsable de la planification nationale pour répondre aux besoins de santé. les frais de soins comme sa charge globale. Le Bureau de l’actuaire du CMS documente les dépenses de santé et fait des projections, mais il n’aborde pas les solutions. Certaines parties du CMS s’occupent de programmes spécifiques – Medicare, Medicaid et ACA – mais le CMS ne considère pas que son travail consiste à contrôler les coûts dans l’ensemble du système de santé (l’agence avait une vision plus large dès sa création et s’appelait l’agence). Administration du financement des soins de santé). Le résultat final est que nous sommes confrontés à deux crises plus importantes des coûts de santé – une crise aiguë, celle de l’abordabilité, et une crise chronique, celle des dépenses – plusieurs autres problèmes graves de coûts de santé, et aucune stratégie nationale sur les coûts des soins de santé, même un fourre-tout qui contourne la controverse en jetant un peu de tout à ces problèmes.

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