Bien qu’ils se soient réunis pour discuter des innovations potentielles de l’État visant à contrôler les coûts des soins de santé sur les marchés hospitaliers consolidés, les panélistes d’un séminaire virtuel du Leonard Davis Institute of Health Economics (LDI) de l’Université de Pennsylvanie le 8 septembre ont convenu qu’il y avait une faible probabilité d’atteindre cet objectif à tout moment. bientôt.
Modérés par Allison Hoffman, JD, doyenne adjointe de la faculté de droit Carey de l’Université de Pennsylvanie, professeure et chercheuse principale du LDI, les panélistes étaient : Loren Adler, MS, directrice associée de l’Initiative Brookings Schaeffer pour la politique de santé de l’Université de Californie du Sud et ancienne directrice de recherche de le Comité pour un budget fédéral responsable ; Martin Gaynor, PhD, MA, professeur d’économie et de politique publique à l’Université Carnegie Mellon et ancien directeur du Bureau of Economics de la Federal Trade Commission (FTC) des États-Unis ; January Angeles, député provincial, directeur général de Bailit Health et ancien directeur du programme d’assurance maladie pour enfants du Rhode Island (CHIP) ; et Natasha Murphy, MS, directrice de la politique de santé au Center for American Progress et ancienne analyste des politiques publiques et de la conformité réglementaire chez CareFirst BlueCross BlueShield dans le Maryland et le district de Columbia.
Les participants ont reconnu qu’il y a eu une vague de consolidations d’hôpitaux à travers le pays au cours des 15 dernières années et que ni le gouvernement fédéral ni celui des États n’ont été en mesure de ralentir de manière significative cette tendance ou d’égaler le lobby politique qui la facilite. Ils ont noté que la tendance aux fusions horizontales s’est élargie pour inclure les fusions verticales à mesure que les conglomérats hospitaliers achètent des dizaines de cabinets de soins primaires ou spécialisés dans leur région.
Failles de la consolidation verticale
Les failles dans la réglementation régissant les regroupements d’hôpitaux permettent souvent à ces derniers de poursuivre des activités de fusion verticale « sous le radar ».
« Il serait utile de mieux rendre compte des « petites » fusions avec des groupes de médecins », a déclaré Adler. « Un hôpital ou une société de capital-investissement qui rachète 20 cabinets orthopédiques différents dans une région est confronté à des acquisitions qui sont chacune individuellement trop petites pour déclencher le seuil de déclaration permettant d’informer les régulateurs. Les États pourraient certainement changer cela et exiger que ces petites acquisitions soient déclarées. Mais le bilan des États est assez catastrophique en matière de lutte contre les abus de pouvoir de marché et de prévention.»
De nombreuses études scientifiques ont montré que les consolidations massives des prestataires de soins de santé entraînent presque toujours une hausse des prix, alors qu’elles ont en même temps peu d’effet sur la qualité des soins aux patients. Un autre de leurs effets inhérents est la suppression de la concurrence sur le marché et l’affaiblissement du pouvoir de négociation des prix des assureurs sur ce même marché.
Hoffman a noté qu’entre 1998 et 2021, les fusions ont réduit le nombre d’hôpitaux américains de 25 %, passant de 8 000 à 6 000. « Les hôpitaux sont devenus le premier employeur de médecins, suivis par les assureurs, puis par le capital-investissement », a-t-elle déclaré.
Force motrice des dépenses
Entre 1970 et 2019, les dépenses totales de santé aux États-Unis sont passées de 7 % à environ 18 % du produit intérieur brut (PIB), soit plus de 4 000 milliards de dollars par an. « Des décennies de preuves indiquent généralement que le prix est le principal moteur de la croissance des dépenses de santé plutôt que l’augmentation du recours aux soins », a déclaré Hoffman.
« Le fait que nous ayons connu une telle consolidation dans le secteur des soins de santé aux États-Unis est vraiment très important », a déclaré Gaynor. « Les choses sont allées si loin que, sur la plupart de ces marchés, nous ne pouvons plus compter sur la concurrence pour maintenir les prix et les coûts à un niveau bas ou même pour garantir la qualité. Je ne pense pas que nous souhaitions une consolidation plus poussée – horizontale ou verticale – qui serait préjudiciable aux patients, aux consommateurs et aux travailleurs. Mais la question à laquelle nous sommes confrontés aujourd’hui est de savoir comment gérer ces systèmes dominants déjà en place ?
Angeles a souligné que la pandémie de COVID-19 a encore compliqué la situation, rendant plus difficile la pression en faveur d’une action de l’État, de changements dans les hôpitaux ou d’innovations en matière de tarification. « Au cours des dernières années, pendant la pandémie, les hôpitaux ont enregistré d’énormes pertes », a-t-elle déclaré. « Ils étaient confrontés à une pénurie de main-d’œuvre. Et il y avait un sentiment public national de « ne touchez pas aux hôpitaux parce que nous avons besoin d’eux et de leurs travailleurs essentiels ». Les hôpitaux disaient : « Nous ne pouvons plus accepter de baisses de prix ». Je pense que la situation commence à s’inverser à mesure que l’on commence à voir les systèmes hospitaliers redevenir rentables. Ainsi, la teneur des discussions sur le contrôle des coûts commence également à changer.
“Je pense qu’une sorte de réglementation des prix s’impose”, a déclaré Gaynor. « Cependant, je pense qu’il est peu probable que cela se produise dans la plupart des États, ou dans un avenir proche. Nous devons donc réfléchir à ce que nous allons faire en attendant que cela se produise. Même si nous mettons en œuvre une réglementation des prix dans certains endroits, cela ne signifie pas que nous pouvons ignorer la promotion de la concurrence, car la concurrence pour les patients sur un marché est importante pour garantir l’accès, la qualité des soins et l’équité.
Commissions des coûts de l’État
Murphy a souligné que l’une des stratégies de contrôle des coûts explorées par une poignée d’États est la création de commissions nationales sur les coûts des soins de santé. Les commissions peuvent potentiellement utiliser tous les outils juridiques et réglementaires du gouvernement de l’État, y compris ceux qui découragent une nouvelle consolidation ou des prix trop élevés.
“Huit États ont demandé des commissions sur les coûts”, a déclaré Murphy. « Je pense que l’idée est vraiment apparue comme une option politique intéressante en raison des diverses stratégies de maîtrise des coûts que les États ont le pouvoir d’employer. L’un des éléments communs les plus communs aux commissions des huit États actuels est leur capacité à établir une référence en matière de croissance des coûts d’une année sur l’autre. Ces objectifs servent de points d’ancrage pour mieux comprendre et suivre pleinement les coûts des soins de santé, rendre les données accessibles, consultables et disponibles au public. Cette transparence peut être incroyablement puissante.
Angeles, qui a récemment travaillé avec les huit États, a déclaré que fixer un objectif de croissance « en soi ne vous mènera pas là où vous devez être ; dépenser vers le bas. Cet objectif crée de la transparence et une certaine responsabilité pour les entités de cet État qui jouent un rôle dans la gestion des soins de santé. Un élément essentiel qui est souvent négligé ici est l’infrastructure de données robuste nécessaire pour assurer une bonne transparence », a-t-elle déclaré.
Budgétisation globale
Plus tôt ce mois-ci, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont annoncé le lancement du nouveau modèle All-Payer Health Equity Approaches and Development (AHEAD) conçu pour fournir des incitations financières pour encourager davantage d’expérimentations au niveau de l’État en matière de contrôle des coûts des soins de santé. . Il s’agit d’une variante du modèle de réglementation de tous les payeurs/tarifs qui finance les hôpitaux avec un budget annuel ou « global » prédéterminé et fixe, basé sur le niveau attendu d’utilisation des services par une population définie.
“L’idée est que payer les hôpitaux selon cette méthode de budgétisation globale plutôt que par le biais de frais de service les inciterait à gérer les soins dans le cadre d’une contrainte budgétaire”, a déclaré Angeles. « Comment cela va-t-il se passer à l’avenir ? Je ne sais pas. Je suis prudemment optimiste, mais j’ai un peu de mal à voir comment CMS pourrait amener des États autres que ceux qui disposent déjà de budgets hospitaliers globaux, comme le Maryland, le Vermont et la Pennsylvanie, à postuler au programme. C’est un grand coup de pouce.
Gaynor était un peu moins enthousiaste. « À un moment donné, de nombreux États avaient une réglementation des taux des payeurs, et les preuves indiquent qu’il n’est pas clair dans quelle mesure cela a fonctionné. Dans certains États, cela semblait fonctionner plutôt bien, mais dans de nombreux autres endroits, cela ne semblait pas très bien fonctionner. Cela ne veut pas dire que nous ne devrions pas sérieusement envisager et peut-être plaider en faveur d’une réglementation des prix ou des tarifs ou de budgets globaux. Mais je pense que nous devons être conscients qu’il n’est pas si facile de faire du travail.»
Option publique de l’État
Adler a souligné l’option publique – la création d’un programme d’assurance maladie géré par l’État – comme une autre solution potentielle. « Dans un certain sens, le chat est sorti du sac avec les hôpitaux », a-t-il déclaré. «Nous disposons déjà de systèmes de santé très puissants et, même s’il est théoriquement plausible de les démanteler, cela ne semble pas être envisageable. Mais un mécanisme de surveillance consisterait à dire : « Intervenons et réglementons efficacement les prix. »
“Il semble que la méthode la plus courante pour y parvenir consiste pour votre État à créer une option publique – un programme d’assurance maladie géré par l’État – qui fixe les prix payés aux prestataires dans des hôpitaux particuliers”, a déclaré Adler. “Cela pourrait réduire les primes de l’option publique et également, dans la mesure où elle est compétitive par rapport à d’autres régimes, cela pourrait inciter ces régimes à baisser les prix des primes.”
Gaynor était d’accord. « L’option publique est très prometteuse si les États parviennent à la mettre en œuvre. Ils voudraient que les prestataires se sentent obligés de contracter avec l’option publique et c’est là que l’État, en tant qu’acheteur, peut jouer un rôle. Les gouvernements des États sont souvent les plus gros employeurs. Ils pourraient dire : « Si vous voulez participer à notre plan, vous devez passer un contrat avec l’option publique. C’est quelque chose qui, à mon avis, mérite d’être pris en considération. Mais en termes de succès potentiel, le design compte comme tout le reste.
À la fin de la séance, le modérateur Hoffman a demandé à chacun des quatre panélistes de citer une chose innovante qu’ils aimeraient voir mise en œuvre au niveau de l’État.
- Adler : « J’aimerais voir une option publique de l’État donner suite à la réglementation des tarifs hospitaliers. Un certain nombre d’États ont fixé ces objectifs en matière de primes afin que si les primes n’augmentent pas plus rapidement ou trop vite, ils puissent intervenir et ajuster les prix des hôpitaux.
- Murphy : «J’aimerais voir un État qui dispose d’une commission de coûts se lancer dans le nouveau modèle d’organisation de soins responsables (ACO) réalisant l’équité, l’accès et la santé communautaire (REACH) du CMS, juste pour voir comment cela se passe.»
- Ángeles : « J’aimerais voir davantage de départements d’assurance d’État se concentrer uniquement sur la santé, à l’instar de ce que le Rhode Island a avec son Bureau du commissaire à l’assurance maladie qui se concentre uniquement sur les soins de santé. De cette façon, vous pourriez faire davantage en matière de réglementation et de révision des tarifs et utiliser davantage les outils dont nous avons déjà parlé.
- Gaynor : « J’aimerais voir des systèmes étatiques de réglementation des prix, de surveillance et d’examen dotés de mordant. Nous le constatons à quelques endroits, mais nous en avons besoin de manière plus générale. Nous avons besoin de données précises et des conséquences lorsque des problèmes sont identifiés. Et, comme je viens de le dire, j’aime l’idée de l’option publique. C’est quelque chose qui a du mérite. Ce sont des choses qui, je pense, pourraient vraiment avoir un impact sur la politique de santé de l’État.
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