Les régimes d’assurance maladie de l’ACA sont modifiés sans l’accord des inscrits : coups de feu

Certains consommateurs couverts par les régimes d’assurance Affordable Care Act passent d’un régime à un autre sans leur autorisation expresse, les laissant potentiellement incapables de consulter leur médecin ou d’exécuter leurs ordonnances. Certains font face à d’importantes factures de l’IRS pour arriérés d’impôts.

Les inscriptions non autorisées ou les changements de régime apparaissent comme un défi sérieux pour l’ACA, également connue sous le nom d’Obamacare. Les courtiers affirment que la facilité avec laquelle des agents malhonnêtes peuvent accéder aux comptes des assurés dans les 32 États desservis par le marché fédéral joue un rôle majeur dans le problème, selon une enquête menée par KFF Health News.

En effet, armé uniquement du nom, de la date de naissance et de l’état d’une personne, un agent agréé peut accéder à la couverture d’un preneur d’assurance via la bourse fédérale ou ses plateformes d’inscription directe. Il est plus difficile de le faire via les marchés nationaux de l’ACA, car ils nécessitent souvent des informations supplémentaires.

“C’est endémique. C’est horrible”, déclare Ronnell Nolan, président de Health Agents for America, une association professionnelle à but non lucratif représentant les courtiers d’assurance indépendants.

Le tollé croissant des agents dont les clients ont été remplacés par des concurrents – qui peuvent attribuer des commissions mensuelles au nouvel agent – ​​jette une ombre sur ce qui aurait autrement été une année record pour les inscriptions à l’ACA. Plus de 21 millions de personnes se sont inscrites à la couverture 2024.

Les régulateurs fédéraux sont conscients de l’augmentation des changements non autorisés pour les clients de HealthCare.gov et déclarent avoir pris des mesures pour lutter contre ce phénomène. On ne sait pas encore si ces efforts seront suffisants.

Le 26 février, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont envoyé une « mise à jour du changement de plan » aux représentants de l’industrie, reconnaissant « un grand nombre de 2 024 cas » et décrivant certains de leurs efforts techniques pour résoudre les problèmes lorsque des plaintes sont déposées.

“CMS s’engage à protéger les consommateurs sur le marché”, écrit Jeff Wu, directeur adjoint de la politique du Centre d’information des consommateurs et de surveillance des assurances de CMS, dans une déclaration à KFF Health News.

Son bureau a refusé de fournir des détails sur le nombre de plaintes qu’il a reçues ou sur le nombre d’agents qu’il a sanctionnés, mais sa déclaration indique que lorsque des mesures sont prises, CMS en informe les services d’assurance de l’État, dont le pouvoir inclut la révocation des licences.

Wu n’a pas répondu aux questions spécifiques quant à savoir si une authentification à deux facteurs ou d’autres garanties seraient ajoutées au site Web fédéral, bien qu’il ait écrit que CMS “envisage activement d’autres solutions réglementaires et technologiques à certains de ces problèmes”.

En juin, de nouvelles règles sont entrées en vigueur qui obligent les courtiers à obtenir le consentement verbal écrit ou enregistré des assurés avant d’apporter des modifications, bien que les courtiers affirment qu’on leur demande rarement ces documents.

Découvrir à la dure

Certains inscrits à leur insu, comme Michael Debriae, un serveur de restaurant qui vit à Charlotte, en Caroline du Nord, non seulement se retrouvent dans des régimes qu’ils n’ont pas choisis, mais supportent également un fardeau fiscal.

Cela se produit lorsque les inscrits sont souscrits à une couverture qui comprend des crédits d’impôt sur les primes versés par le gouvernement aux assureurs, même si l’inscrit n’est pas éligible, soit parce que son revenu a été mal déclaré par le courtier qui a effectué le changement, soit parce qu’il avait une assurance professionnelle, comme Debriae.

À son insu, un agent en Floride avec qui il n’avait jamais parlé l’a inscrit à un plan ACA en mars 2023. C’était deux mois après qu’il a annulé sa couverture Obamacare parce qu’il pouvait bénéficier d’une assurance maladie grâce à son travail. En juin, il a découvert qu’il avait une nouvelle politique ACA lorsque sa pharmacie de longue date a déclaré qu’elle ne pouvait pas exécuter une ordonnance de 90 jours, ce qu’elle avait fait sans problème dans le passé.

“C’est à ce moment-là que j’ai réalisé que quelque chose d’horrible s’était produit”, explique Debriae.

Debriae a obtenu les coordonnées du courtier de Floride, mais lorsqu’il a appelé, le bureau a déclaré que l’agent n’y travaillait plus. Il a déposé une plainte auprès du marché fédéral et a annulé le plan. Mais il devait toujours à l’IRS une partie des 2 445 $ de crédits d’impôt sur prime payés à l’assureur de mars à juillet en son nom.

Certes, certains changements peuvent être légitimes lorsque les inscrits choisissent un autre courtier ou un autre plan. Et les agents ont tout intérêt à soulever la question. Ils perdent des commissions lorsque leurs clients sont remplacés par d’autres agents. Mais les courtiers dont les clients ont été transférés via des transactions non autorisées affirment que les vrais perdants sont les consommateurs.

“Les gens qui perdent littéralement leurs projets relèvent d’une fraude, d’une fraude absolue, et non d’une querelle entre agents”, déclare Leslie Shields, courtier d’assurance à Fort Worth, au Texas.

Les nouveaux régimes des patients pourraient ne pas inclure leurs médecins ou comporter des franchises plus élevées que leur ancienne couverture. Étant donné que l’agent de la police est également généralement changé, les assurés ne savent pas qui appeler pour obtenir de l’aide.

“Il y a des opérations chirurgicales qui ne peuvent pas avoir lieu, des prestataires qui ne peuvent pas être vus ou qui ont été modifiés”, explique Shields. “C’est arrivé dans le passé, mais maintenant c’est littéralement le pire que j’ai vu.”

La facilité d’accès aux comptes des assurés sur le marché fédéral est une arme à double tranchant, disent les agents : cela facilite l’inscription, mais facilite également le changement de régime sans consentement.

“Ces œufs pourris ont désormais accès à toutes ces informations privées sur un individu”, y compris le revenu du ménage, les numéros de sécurité sociale et les personnes à charge, explique Joshua Brooker, un courtier qui suit la question de près en tant que président d’un comité du marché pour la National Association of Professionnels des avantages sociaux et de l’assurance, un groupe professionnel.

Les plaintes se sont intensifiées au cours de la dernière période d’inscription ouverte, selon les agents. Un employé d’un bureau gouvernemental qui aide à superviser les opérations de la bourse fédérale a déclaré à KFF Health News avoir traité personnellement plus de 1 200 plaintes concernant des changements ou des inscriptions non autorisés au cours des trois derniers mois, soit en moyenne environ 20 par jour. Une trentaine de collègues travaillent sur des plaintes similaires. Cela peut prendre plusieurs jours pour résoudre les cas les plus urgents, et deux à quatre semaines pour ceux jugés moins urgents, a expliqué le travailleur.

La Floride, la Géorgie et le Texas semblent être des foyers de changement de plan, selon les agents. Les responsables de la Floride et du Texas ont renvoyé les questions aux régulateurs fédéraux. Bryce Rawson, attaché de presse du Département des assurances de Géorgie, a déclaré que l’État n’a reçu aucune plainte de changement de poste l’année dernière et qu’il en a reçu environ 30 jusqu’à présent en 2024, un petit nombre mais qu’il prend au sérieux : “C’est toujours une enquête active et en cours.”

En revanche, les États qui gèrent leurs propres marchés – il y en a 18, ainsi que le District de Columbia – ont mieux réussi à contrecarrer de tels efforts parce qu’ils ont besoin de plus d’informations avant de pouvoir accéder à une politique, explique Brooker.

Au Colorado, par exemple, les clients créent des comptes sur le marché en ligne de l’État et peuvent choisir quels courtiers y ont accès. La Pennsylvanie a une configuration similaire. La Californie envoie un mot de passe à usage unique au consommateur, qui le donne ensuite à l’agent avant que des modifications puissent être apportées.

L’ajout de telles garanties à HealthCare.gov pourrait ralentir le processus d’inscription. Les régulateurs fédéraux “essaient de trouver un équilibre entre s’assurer que les gens peuvent avoir accès à la couverture et fournir une barrière suffisante pour capturer toute personne qui entre et agit de manière néfaste”, explique Brooker.

Comment ça se passe ?

De nombreuses personnes n’ont aucune idée de la manière dont elles ont été ciblées, affirment les agents.

Jonathan Kanfer, un agent de West Palm Beach, en Floride, soupçonne que des noms et des listes de clients potentiels sont diffusés à des agents prêts à contourner les règles. Il affirme que son agence a perdu 700 clients à cause du changement.

Les courtiers peuvent recevoir une commission mensuelle d’environ 20 à 25 dollars par inscrit.

“Il y a deux semaines, quelqu’un m’a télémarketé et m’a donné un numéro à appeler pour obtenir des pistes pour Obamacare”, raconte Kanfer. La personne lui a dit : « Vous n’êtes même pas obligé de parler avec les gens. »

La publicité en ligne ou sur les réseaux sociaux est un moyen utilisé par certaines sociétés pour rechercher des prospects, qui se retrouvent ensuite sur des listes vendues à des courtiers ou sont contactés directement par des agents. De telles listes ne sont pas illégales. Le problème est que les publicités sont souvent vagues et que les consommateurs qui y répondent peuvent ne pas se rendre compte qu’elles concernent l’assurance maladie ou qu’elles peuvent entraîner une modification de leurs polices d’assurance. De telles publicités promettent des « subventions » gratuites d’une valeur allant jusqu’à 6 400 dollars, ce qui implique souvent que l’argent peut aider à payer l’épicerie, le loyer ou l’essence. Certains mentionnent une assurance maladie « à zéro dollar ».

Pourtant, les agents affirment que les publicités sont trompeuses, car les « subventions » sont en fait les crédits d’impôt sur les primes auxquels de nombreuses personnes qui s’inscrivent aux plans ACA ont droit, en fonction de leurs revenus.

“Ils présentent les choses comme si c’était de l’argent qui allait dans votre poche”, explique Lauren Jenkins, qui dirige une société de courtage d’assurances à Coweta, en Oklahoma, et qui a vu environ 50 cas de changement ces derniers mois. Mais l’argent va aux assureurs pour compenser le prix du nouveau plan – ce que le consommateur n’a peut-être pas voulu.

Ambetter Health – une division de Centene qui propose des plans ACA dans plus de deux douzaines d’États – a envoyé des alertes par courrier électronique aux courtiers en septembre et novembre. L’un d’entre eux a noté une augmentation des plaintes « découlant de publicités trompeuses ». Un autre a mis en garde contre des « mesures de résiliation » contre les mauvais acteurs et a ordonné aux agents de ne pas collecter d’informations ou de consentement des consommateurs via « des formulaires en ligne ou des publicités sur les réseaux sociaux ».

En réponse à ce changement, Ambetter a également institué un « verrouillage » sur les polices à partir de minuit le 31 décembre, ce qui signifie que l’agent titulaire de la police à cette date limite y resterait pour toute l’année 2024, selon un e-mail que l’assureur a envoyé aux courtiers. .

Les résultats sont mitigés.

Adam Bercowicz, un courtier indépendant agréé à Fort Lauderdale, en Floride, a déclaré que lui et son équipe avaient travaillé le soir du Nouvel An, surveillant leurs listes de clients et observant certains changements sous leurs yeux.

“Si je voyais qu’on me volait l’un de mes clients vers, disons, 23h57, je me remettais”, a déclaré Bercowicz, qui estime avoir eu 300 à 400 polices d’assurance dépassées par d’autres agents non liés à son personnel au cours de cette période. derniers mois. “Et à 11 h 58, une minute plus tard, ils étaient déjà rétablis.”

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