L’expérience Medicaid de 12 milliards de dollars en Californie repousse les limites des soins de santé

Le gouverneur Gavin Newsom est à la tête d’une ambitieuse expérience de 12 milliards de dollars visant à transformer Medi-Cal en un assureur maladie et un fournisseur de services sociaux, qui s’appuie non seulement sur les médecins et les infirmières, mais également sur les agents de santé communautaires et les groupes à but non lucratif qui offrent des dizaines de services. , notamment en fournissant des repas sains et en aidant les sans-abri à payer leur logement.

Ces groupes redéfinissent les soins de santé en Californie en rivalisant avec les entreprises pour une part de l’argent et en devenant un nouveau bras de la bureaucratie médicale tentaculaire qui dessert près de 15 millions de résidents à faible revenu avec un budget annuel de 158 milliards de dollars.

Mais la pénurie de main-d’œuvre, les négociations avec les compagnies d’assurance maladie et la complexité des systèmes de facturation et de technologie ont paralysé la capacité des groupes communautaires à fournir les nouveaux services : maintenant dans la troisième année de l’ambitieuse expérience de cinq ans, seule une petite fraction des patients éligibles a reçu des prestations.

“C’est encore si nouveau, et tout le monde est débordé à ce stade, donc ça avance lentement”, a déclaré Kevin Hamilton, directeur principal du Central California Asthma Collaborative.

Le collaboratif a servi environ 3 650 patients, dont Jorge, le fils de Sandoval, dans huit comtés depuis début 2022, a-t-il déclaré. L’entreprise possède des années d’expérience auprès des patients médicaux de la Central Valley et a reçu environ 1,5 million de dollars de l’argent de la nouvelle initiative.

En revanche, CalOptima Health, le principal assureur Medi-Cal du comté d’Orange, est nouveau dans l’offre de prestations contre l’asthme et a jusqu’à présent inscrit 58 patients.

« Les services contre l’asthme sont si difficiles à mettre en place » parce que l’infrastructure à but non lucratif pour ces services est pratiquement inexistante, a déclaré Kelly Bruno-Nelson, directrice exécutive de CalOptima pour Medi-Cal. « Nous avons besoin de davantage d’organisations communautaires, car ce sont elles qui peuvent servir une population avec laquelle personne ne veut avoir affaire. »

Répondre aux besoins fondamentaux et réduire les coûts des soins de santé à long terme

Newsom, un démocrate dans son deuxième mandat, a déclaré que son initiative phare en matière de soins de santé, connue sous le nom de CalAIM, vise à réduire le coût des soins aux patients les plus malades et les plus vulnérables de l’État, notamment les Californiens sans abri, les enfants placés en famille d’accueil, les anciens détenus et les personnes luttant contre la dépendance. troubles.

En plus de la remédiation de l’asthme à domicile, CalAIM propose 13 grandes catégories de services sociaux, ainsi qu’un avantage mettant en relation les patients éligibles avec des gestionnaires de soins individuels pour les aider à obtenir tout ce dont ils ont besoin pour être en meilleure santé, de l’épicerie à la recherche d’un emploi. .

Newsom a déclaré que l’objectif est de garder les gens en meilleure santé et d’éviter des soins coûteux tels que les visites aux urgences, économisant ainsi l’argent des contribuables.

Les 25 compagnies d’assurance de soins gérés participant à Medi-Cal peuvent choisir les services qu’elles proposent et passer des contrats avec des groupes communautaires pour les fournir. Les assureurs ont conclu environ 4 300 contrats, petits et grands, avec des organisations à but non lucratif et des entreprises.

Jusqu’à présent, environ 103 000 patients Medi-Cal ont reçu les services CalAIM et environ 160 000 se sont vu attribuer des gestionnaires de soins personnels, selon les données de l’État, soit une fraction des centaines de milliers de patients susceptibles d’être admissibles.

“Nous sommes tous nouveaux dans le domaine des soins de santé” et apprendre à naviguer dans la bureaucratie “est un concept tellement étranger”, a déclaré Helena Lopez, directrice exécutive de A Greater Hope, une organisation à but non lucratif fournissant des services sociaux dans les comtés de Riverside et de San Bernardino, comme comme la distribution de crampons de baseball aux enfants pour les aider à être actifs.

Petites organisations à but non lucratif, gros coûts de démarrage à payer par Medicaid

Tiffany Sickler dirige Koinonia Family Services, qui propose aux enfants placés en Californie des services de santé mentale et d’autres types de soins, et a même aidé un patient à payer ses contraventions de stationnement. Mais le programme connaît des difficultés avec un budget restreint.

“Si vous voulez faire cela, vous devez apprendre tous ces nouveaux systèmes” pour être payé via CalAIM, a-t-elle déclaré. «Cela a été une courbe d’apprentissage énorme, très longue et frustrante, surtout sans financement adéquat.»

Brandon Richards, porte-parole de Newsom, a défendu CalAIM, affirmant qu’il était « à la pointe des soins de santé » et que l’État s’efforçait d’accroître « la sensibilisation à ces nouveaux services et à ce soutien ».

Pour les organisations à but non lucratif et les entreprises, CalAIM est une opportunité lucrative que les hauts responsables de la santé de l’État espèrent rendre permanente. Les assureurs maladie, qui reçoivent de lourdes sommes de l’État pour servir davantage de personnes et proposer de nouveaux services, partagent une part avec les prestataires de services.

Dans certains endroits, des groupes communautaires sont en concurrence avec des sociétés nationales pour obtenir de nouveaux financements, comme Mom’s Meals, une entreprise basée dans l’Iowa qui livre des plats préparés à travers les États-Unis.

Mom’s Meals a un avantage sur les groupes de quartier à but non lucratif, car il sert depuis longtemps les personnes âgées bénéficiant de Medicare et a pu immédiatement commencer à offrir l’avantage CalAIM des repas livrés à domicile aux patients atteints de maladies chroniques. Mais même Mom’s Meals n’atteint pas toutes les personnes éligibles, car les médecins et les patients ne savent pas toujours que c’est une option, a déclaré Catherine Macpherson, directrice de la nutrition de l’entreprise.

“L’utilisation n’est pas encore aussi élevée qu’elle devrait l’être”, a-t-elle déclaré. « Mais nous étions bien placés parce que nous avions déjà des départements chargés de la facturation et de la passation de contrats avec les soins de santé. »

Les entreprises intermédiaires ont également un œil sur les milliards de dollars CalAIM et apparaissent pour aider les petites organisations à se mesurer à des organisations établies comme Mom’s Meals. Par exemple, le Nonprofit Finance Fund, basé à New York, conseille les prestataires de services aux sans-abri sur la manière d’obtenir davantage de contrats et d’élargir leurs prestations.

Le Full Circle Health Network, qui compte 70 organisations membres, aide les petits groupes à but non lucratif à développer et à fournir des services principalement destinés aux familles et aux enfants placés en famille d’accueil. Full Circle a signé un accord avec Kaiser Permanente, permettant au géant de la santé d’accéder à son réseau de groupes communautaires.

« Nous permettons aux organisations de lancer ces avantages beaucoup plus rapidement qu’elles n’ont pu le faire et d’atteindre des personnes plus vulnérables », a déclaré Camille Schraeder, directrice générale de Full Circle. « Beaucoup d’entre elles sont des organisations locales qui jouissent de la confiance et de l’expertise sur le terrain, mais elles sont nouvelles dans le domaine des soins de santé. »

L’un des plus grands défis auxquels sont confrontés les groupes communautaires consiste à embaucher des travailleurs, qui jouent un rôle clé pour trouver des patients éligibles et les persuader de participer.

Kathryn Phillips, experte en main-d’œuvre à la California Health Care Foundation, a déclaré qu’il n’y avait pas suffisamment de fonds de démarrage pour que les groupes communautaires puissent embaucher des travailleurs et payer pour de nouvelles plates-formes technologiques. « Ils apportent la confiance nécessaire, la compétence culturelle, la diversité des langues », a-t-elle déclaré. « Mais il faut davantage de financement et de remboursement pour constituer cette main-d’œuvre. »

Les assureurs maladie ont déclaré qu’ils essayaient d’augmenter leurs effectifs. Par exemple, LA Care Health Plan, le plus grand assureur Medi-Cal de Californie, a donné 66 millions de dollars à des organisations communautaires pour le recrutement et d’autres besoins de CalAIM, a déclaré Sameer Amin, médecin-chef du groupe.

« Ils n’ont pas le personnel nécessaire pour faire tout cela, alors nous les aidons tout en leur apprenant à développer leur infrastructure de soins de santé », a-t-il déclaré. « Tout le monde veut gagner, mais cela ne va pas réussir du jour au lendemain. »

Dans la Vallée Centrale, Jorge Sanchez est l’un des premiers heureux bénéficiaires de CalAIM.

Sa mère attribue la confiance qu’elle a établie aux agents de santé communautaires, qui ont passé de nombreuses heures, lors de plusieurs visites, à lui apprendre à contrôler l’asthme de son fils.

“Avant, j’adorais nettoyer avec de l’eau de Javel”, mais j’ai appris que cela pouvait déclencher des problèmes respiratoires, a déclaré Sandoval.

Depuis qu’elle a mis en œuvre les recommandations des agents de santé, Sandoval a pu laisser Jorge dormir seul la nuit pour la première fois en quatre ans.

“Avoir ce programme et tout ce qui est disponible est incroyable”, a déclaré Sandoval en désignant le bac à poussière sale de son nouvel aspirateur. « Maintenant, mon fils n’a plus autant de crises d’asthme et il peut courir partout et être un enfant normal. »