Rage

Faits marquants

• La rage constitue un grave problème de santé publique dans plus de 150 pays et territoires, principalement en Asie et en Afrique. Il s’agit d’une maladie tropicale négligée, virale, zoonotique, qui provoque des dizaines de milliers de décès chaque année, dont 40 % sont des enfants de moins de 15 ans.
• Les morsures et égratignures de chien sont à l’origine de 99 % des cas de rage humaine et peuvent être évitées grâce à la vaccination des chiens et à la prévention des morsures.
• Une fois que le virus infecte le système nerveux central et que les symptômes cliniques apparaissent, la rage est mortelle dans 100 % des cas.
• Cependant, les décès dus à la rage peuvent être évités grâce à une prophylaxie post-exposition (PPE) rapide en empêchant le virus d’atteindre le système nerveux central. La PEP consiste à laver minutieusement les plaies, à administrer une série de vaccins antirabiques humains et, lorsque cela est indiqué, des immunoglobulines antirabiques (RIG).
• Si une personne est mordue ou griffée par un animal potentiellement enragé, elle doit immédiatement et toujours recourir à la PPE.
• L’OMS et ses partenaires mondiaux visent à mettre fin aux décès humains dus à la rage transmise par les chiens grâce à une approche globale One Health promouvant la vaccination de masse des chiens, garantissant l’accès à la PPE, la formation des agents de santé, une surveillance améliorée et la prévention des morsures grâce à la sensibilisation communautaire.

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Aperçu

Rage transmise par les chiens

La rage est une maladie virale zoonotique évitable par la vaccination et affectant le système nerveux central. Dans près de 99 % des cas de rage humaine, les chiens sont responsables de la transmission du virus. Les enfants âgés de 5 à 14 ans en sont fréquemment victimes.

La rage infecte les mammifères, notamment les chiens, les chats, le bétail et la faune sauvage.

La rage se transmet aux humains et aux animaux par la salive, généralement par morsures, égratignures ou contact direct avec une muqueuse (par exemple les yeux, la bouche ou des plaies ouvertes). Une fois les symptômes cliniques apparus, la rage est pratiquement mortelle à 100 %.

Le coût mondial de la rage est estimé à environ 8,6 milliards de dollars par an, y compris les vies perdues et les moyens de subsistance, les soins médicaux et les coûts associés, ainsi que les traumatismes psychologiques non calculés.

La rage est présente sur tous les continents sauf l’Antarctique. Dans le monde, on estime que 59 000 décès dus à la rage sont enregistrés chaque année ; cependant, en raison de la sous-déclaration, le nombre de cas documentés diffère souvent de l’estimation.

La rage, une maladie tropicale négligée (MTN), affectant principalement les populations marginalisées. Bien qu’il existe des vaccins humains et des immunoglobulines efficaces contre la rage, ceux-ci sont souvent inaccessibles ou inabordables pour ceux qui en ont besoin.

En 2018, le coût moyen estimé de la prophylaxie post-exposition (PPE) contre la rage était de 108 dollars américains (avec les frais de déplacement et la perte de revenus), ce qui peut constituer un fardeau financier pour ceux qui gagnent 1 à 2 dollars américains par personne et par jour. .

Plus de 29 millions de personnes dans le monde reçoivent chaque année le vaccin contre la rage humaine.

Rage provenant de sources autres que les chiens

Dans les Amériques, où la rage transmise par les chiens est en grande partie contrôlée, les chauves-souris hématophages (qui se nourrissent de sang) sont désormais la principale source de rage humaine. La rage transmise par les chauves-souris constitue également une menace émergente pour la santé publique en Australie et dans certaines régions d’Europe occidentale.

Les décès humains consécutifs à une exposition à des renards, des ratons laveurs, des mouffettes et d’autres mammifères sauvages sont très rares, et les morsures de rongeurs ne transmettent pas la rage.

La contraction de la rage par l’inhalation d’aérosols contenant des virus, la consommation de viande crue ou de lait d’animaux infectés ou par transplantation d’organes est extrêmement rare.

La transmission interhumaine par morsure ou par la salive est théoriquement possible mais n’a jamais été confirmée.

Symptômes

La période d’incubation de la rage est généralement de 2 à 3 mois, mais peut varier d’une semaine à un an, en fonction de facteurs tels que le lieu d’entrée du virus et la charge virale. Les premiers symptômes de la rage comprennent des signes génériques tels que de la fièvre, des douleurs et des sensations inhabituelles ou inexpliquées de picotements, de picotements ou de brûlures au niveau de la plaie. À mesure que le virus se déplace vers le système nerveux central, une inflammation progressive et mortelle du cerveau et de la moelle épinière se développe. La rage clinique chez l’homme peut être prise en charge, mais elle est très rarement guérie, et non sans graves déficits neurologiques.

Il existe deux formes de rage :

• Rage furieuse se traduit par une hyperactivité, un comportement excitable, des hallucinations, un manque de coordination, une hydrophobie (peur de l’eau) et une aérophobie (peur des courants d’air ou de l’air frais). La mort survient au bout de quelques jours par arrêt cardio-respiratoire.

• Rage paralytique représente environ 20 % du nombre total de cas humains. Cette forme de rage a une évolution moins dramatique et généralement plus longue que la forme furieuse. Les muscles se paralysent progressivement à partir du site de la plaie. Le coma se développe lentement et finalement la mort survient. La forme paralytique de la rage est souvent mal diagnostiquée, ce qui contribue à la sous-déclaration de la maladie.

Diagnostic

Il n’existe actuellement aucun outil de diagnostic approuvé par l’OMS pour détecter l’infection rabique avant l’apparition de la maladie clinique.

Le diagnostic clinique de la rage est difficile sans antécédents fiables de contact avec un animal enragé ou sans symptômes spécifiques d’hydrophobie ou d’aérophobie.

Une évaluation précise des risques est cruciale pour décider de l’administration de la PPE.

Une fois que les symptômes apparaissent et que la mort est inévitable, il est recommandé d’offrir des soins palliatifs complets et compatissants.

La confirmation post-mortem de l’infection par la rage est effectuée par diverses techniques de diagnostic qui détectent des virus entiers, des antigènes viraux ou des acides nucléiques dans les tissus infectés (cerveau, peau ou salive) (Techniques de laboratoire sur la rage Vol. 1 et Vol. 2).

Dans la mesure du possible, l’animal mordeur doit être testé.

La prévention

Vacciner les chiens

La vaccination des chiens, y compris les chiots, par le biais de programmes de vaccination de masse constitue la stratégie la plus rentable pour prévenir la rage chez l’homme, car elle arrête la transmission à la source.

L’abattage des chiens en liberté n’est pas efficace pour lutter contre la rage.

Conscience

L’éducation du public, tant pour les enfants que pour les adultes, sur le comportement des chiens et la prévention des morsures, sur ce qu’il faut faire en cas de morsure ou de griffure par un animal potentiellement enragé, et sur la possession responsable d’animaux de compagnie sont des extensions essentielles des programmes de vaccination contre la rage.

Vacciner les gens

Des vaccins efficaces sont disponibles pour immuniser les personnes avant et après des expositions potentielles. Selon la liste de l’OMS – Préqualification des produits médicaux, en 2024, il n’existe que 3 vaccins antirabiques humains pré-qualifiés par l’OMS disponibles dans le monde : RABIVAX-S par Serum Institute of India Pvt. Ltd., VaxiRab N de Zydus Lifesciences Limited et VERORAB de Sanofi Pasteur.

Prophylaxie pré-exposition (PrEP) est recommandé aux personnes exerçant des professions à haut risque (travailleurs de laboratoire manipulant des virus vivants de la rage et apparentés) et aux personnes dont les activités professionnelles ou personnelles pourraient conduire à un contact direct avec des animaux infectés (personnel de lutte contre les maladies animales et gardes forestiers).

La PrEP peut être indiquée avant les loisirs ou les voyages dans certaines régions, ainsi que pour les personnes vivant dans des zones reculées et hautement endémiques avec un accès local limité aux produits biologiques antirabiques.

Notez que la PrEP ne remplace pas la nécessité d’une PPE. Toute personne exposée à un animal soupçonné d’être enragé doit néanmoins rechercher des soins après exposition.

Prophylaxie post-exposition (PPE) est la réponse d’urgence à une exposition à la rage. Cela empêche le virus de pénétrer dans le système nerveux central. Une évaluation du risque de plaie et un protocole PEP bien exécutés comprennent :

• lavage approfondi des plaies avec de l’eau et du savon pendant au moins 15 minutes peu de temps après une exposition ;
• une série de vaccins contre la rage ; et
• administration d’immunoglobulines antirabiques ou d’anticorps monoclonaux dans la plaie, si indiqué.

Risque d’exposition et indications de la PPE

En fonction de la gravité de l’exposition, l’administration d’un traitement complet de PPE est recommandée comme suit :

Catégories de contact avec un animal suspecté d’être enragé	Mesures de prophylaxie post-exposition
Catégorie I – toucher ou nourrir des animaux, les animaux lèchent la peau intacte (pas d’exposition)	Lavage des surfaces cutanées exposées, pas de PPE
Catégorie II – grignotage de la peau découverte, égratignures ou écorchures mineures sans saignement (exposition)	Lavage des plaies et vaccination immédiate
Catégorie III – morsures ou égratignures transdermiques uniques ou multiples, contamination des muqueuses ou des lésions cutanées par la salive provenant des léchages d’animaux, expositions dues au contact direct avec des chauves-souris (exposition sévère)	Lavage des plaies, vaccination immédiate et administration d’immunoglobulines antirabiques/anticorps monoclonaux

NB : Les expositions de catégories II et III nécessitent une vaccination humaine contre la rage.

Qualité du vaccin

L’OMS recommande que tous les vaccins antirabiques humains soient conformes aux normes de l’OMS.

Le déploiement de vaccins antirabiques de mauvaise qualité a conduit à des échecs en matière de santé publique dans plusieurs pays.

Administration du vaccin – intradermique (ID) vs intramusculaire (IM)

Comme détaillé dans les directives sur l’administration de la PEP, l’OMS recommande de passer de l’administration intramusculaire (IM) à l’administration intradermique (ID) des vaccins antirabiques humains.

L’administration intradermique réduit la quantité de vaccin nécessaire et le nombre de doses, réduisant ainsi les coûts de 60 à 80 %, sans compromettre la sécurité ou l’efficacité.

Des doses moindres favorisent également l’observance du patient au régime recommandé.

Réponse de l’OMS

La rage est incluse dans la Feuille de route 2021-2030 de l’OMS pour le contrôle mondial des MTN, qui fixe des objectifs régionaux et progressifs pour le plan stratégique mondial visant à mettre fin aux décès humains dus à la rage transmise par les chiens d’ici 2030 (voir aussi : Zéro d’ici 30). Cela implique :

• améliorer l’accès aux vaccins humains contre la rage grâce aux efforts de l’OMS et de ses partenaires, Gavi, l’Alliance du Vaccin, qui ont inclus les vaccins contre la rage humaine dans sa stratégie d’investissement dans les vaccins pour 2021-2025. Malgré les retards liés à la pandémie, l’OMS collabore désormais avec Gavi pour mettre en œuvre le programme en 2024 ;
• fournir des conseils techniques aider les pays à élaborer et à mettre en œuvre leurs plans nationaux d’élimination de la rage, en se concentrant sur le renforcement de la surveillance et de la notification ;

• encourager les pays à renforcer les capacités de leur personnel One Health en utilisant les programmes d’élimination de la rage comme plate-forme de collaboration multisectorielle ; et
• encourager le recours au forum multipartite Unis contre la rage (UAR)qui a été lancée en collaboration avec l’OMS, l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et l’Organisation mondiale de la santé animale (WOAH, anciennement OIE), pour plaider en faveur d’actions et d’investissements dans la lutte contre la rage.