Section 1115 Medicaid Waiver Watch : un examen plus approfondi des approbations récentes pour répondre aux besoins sociaux liés à la santé (HRSN)

En décembre 2022, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont annoncé une possibilité de dérogation à la démonstration de la section 1115 pour étendre les outils disponibles aux États pour répondre aux besoins sociaux liés à la santé des inscrits (ou « HRSN »). En novembre 2023, CMS a publié un cadre détaillé Medicaid et CHIP HRSN accompagné d’un bulletin d’information (CIB). CMS définit les besoins sociaux liés à la santé comme les conditions sociales défavorables et non satisfaites d’un individu (par exemple, instabilité du logement, sans-abri, insécurité nutritionnelle) qui contribuent à une mauvaise santé et sont le résultat de déterminants sociaux sous-jacents de la santé (SDOH). CMS décrit les garde-fous fédéraux et les exigences liées à la nouvelle opportunité de démonstration (par exemple, les limites de dépenses, les exigences en matière de prestation de services et les exigences en matière de suivi et d’évaluation). CMS indique que l’élargissement de la disponibilité des services HRSN « devrait promouvoir la couverture et l’accès aux soins, améliorer les résultats en matière de santé, réduire les disparités en matière de santé et créer des alternatives ou des suppléments à long terme et plus rentables aux services médicaux traditionnels ». Alors que les programmes de santé comme Medicaid peuvent jouer un rôle de soutien, CMS souligne que les nouvelles initiatives HRSN ne sont pas conçues pour remplacer d’autres programmes de services sociaux fédéraux, étatiques et locaux, mais plutôt pour compléter et coordonner ces efforts. Et le montant du financement alloué aux programmes HRSN est modeste par rapport aux dépenses Medicaid dans les États bénéficiant de dérogations approuvées.

Cette note d’information identifie les États avec des dérogations Medicaid 1115 approuvées et en attente avec des dispositions liées au SDOH et résume les approbations dans le cadre du nouveau cadre HRSN 1115 de l’administration Biden, en mettant en évidence les services approuvés, les populations cibles et les principales exigences liées au financement des services HRSN.

En février 2024, l’administration Biden avait approuvé huit manifestations 1 115 dans le cadre du nouveau cadre de dérogation du HRSN (Figure 1). Ces dérogations autorisent des services de logement et de nutrition fondés sur des données probantes pour des populations spécifiques dans le besoin. Plusieurs approbations s’appuient sur des initiatives de dérogation 1115 antérieures (y compris la transformation « CalAIM » de la Californie). Les approbations incluent la couverture du loyer/logement temporaire et des services publics jusqu’à 6 mois et une aide aux repas jusqu’à trois repas par jour (pendant un maximum de 6 mois), s’écartant des interdictions de longue date sur le paiement du « logement et pension » dans Medicaid. Onze autres États ont approuvé 1 115 dérogations avec des dispositions liées au SDOH antérieures au nouveau cadre HRSN de l’administration Biden. Ces dérogations ont généralement une portée plus restreinte (services et populations cibles) ou des programmes pilotes ciblant des régions spécifiques. Par exemple, en octobre 2018, la CMS a approuvé les projets pilotes d’opportunités saines de Caroline du Nord, qui fonctionnent dans trois régions géographiques. Six États supplémentaires ont des dérogations 1115 liées au SDOH en attente d’examen par la CMS.

Le reste de cette note met en évidence les principales dispositions approuvées dans le cadre du nouveau cadre HRSN 1115 dans huit États (Arizona, Arkansas, Californie, Massachusetts, New Jersey, New York, Oregon et Washington).

Quels services HRSN les États couvrent-ils grâce aux dérogations 1115 récemment approuvées ?

Les services autorisés du HRSN comprennent des aides au logement, des aides nutritionnelles et la gestion de cas, mais les services spécifiques offerts varient selon la démonstration de l’État (tableau 1 en annexe). Les États peuvent ajouter les services HRSN à l’ensemble des avantages sociaux et peuvent exiger les soins gérés prévoient d’offrir les services aux inscrits qui répondent aux critères de l’État.

• Aides au logement. Tous les États sont autorisés à fournir des aides au logement sans « hébergement et pension », telles que des services de transition et de navigation en matière de logement, des services de maintien de la location (par exemple, éducation aux droits des locataires, prévention des expulsions), des frais ponctuels de transition et de déménagement, des travaux d’assainissement du logement et l’accessibilité du logement. modifications. Certains États sont autorisés à fournir des aides au logement avec « chambre et pension », y compris des soins de récupération (également appelés répit médical) et une aide au logement et aux services publics à court terme (jusqu’à 6 mois). Depuis février 2024, quatre États (Arizona, New York, Oregon et Washington) ont obtenu l’approbation du CMS pour couvrir le loyer/logement temporaire et les frais de services publics jusqu’à 6 mois. Trois États (Californie, New York et Washington) sont autorisés à couvrir les soins de récupération (jusqu’à 90 jours) et le logement post-hospitalisation à court terme (jusqu’à 6 mois).
• Soutiens nutritionnels. Les services de nutrition approuvés comprennent des conseils en nutrition, des repas livrés à domicile ou des provisions de garde-manger, des prescriptions nutritionnelles et des provisions d’épicerie (soutiens aux repas/nutrition approuvés jusqu’à 3 repas/jour, pendant un maximum de 6 mois). Les services de nutrition sont souvent adaptés aux risques pour la santé ou conçus pour soutenir les personnes souffrant de problèmes de santé spécifiques sensibles à la nutrition (par exemple, le diabète). Deux États (Massachusetts et New York) ont l’autorisation de fournir un soutien supplémentaire en matière de repas/nutrition pour un ménage avec un enfant à haut risque ou une personne enceinte.

Tous les États fourniront également des services de gestion de cas, de sensibilisation et d’éducation du HRSN. Quelques États sont également autorisés à couvrir le transport vers les services HRSN (Massachusetts, New York et Washington). Tous les États ont l’approbation de la CMS pour les dépenses d’infrastructure du HRSN afin de soutenir la mise en œuvre et la fourniture des services du HRSN. Les investissements dans les infrastructures peuvent inclure la technologie ; développement de pratiques commerciales ou opérationnelles ; Développement de la main-d’œuvre; et sensibilisation, éducation et réunion des parties prenantes.

Quelles populations auront accès aux services du HRSN ?

Les populations cibles des services HRSN varient mais dans tous les cas, il s’agit de groupes étroitement définis qui doivent répondre à des critères de risque sanitaire et social spécifiés (tableau 2 en annexe). Sous réserve de l’approbation de la CMS, les États ont la possibilité de définir les populations cibles éligibles pour recevoir les services HRSN, en utilisant des critères de risque clinique et social. Les services HRSN doivent être médicalement appropriés et volontaires pour les inscrits. Les populations cibles approuvées comprennent les personnes qui sont ou risquent de devenir sans abri, les personnes atteintes d’une maladie mentale grave (SMI) et/ou d’un trouble lié à l’usage de substances (TUS), les personnes enceintes à haut risque, les enfants/jeunes à haut risque et les personnes souffrant de niveaux élevés de risque. -les transitions de soins à risque (p. ex., depuis le placement en établissement, le milieu correctionnel ou le système de protection de l’enfance). Les directives du CMS précisent que les services de logement qui incluent « le logement et la pension » ne peuvent être offerts qu’aux populations confrontées à certaines transitions en matière de logement ou de soins (par exemple, les personnes sans abri ou les personnes en transition d’institutions vers la communauté).

Quelles sont les principales exigences du CMS liées au financement des services HRSN sous 1115 ?

Modifications récentes du CMS politique de neutralité budgétaire peuvent créer des opportunités plus larges pour les États de poursuivre les initiatives RHSN, mais les orientations fixent également des limites de financement et des garde-fous. Bien que cela ne soit pas prévu dans une loi ou un règlement, un élément de longue date de la politique de dérogation en vertu de l’article 1115 est que les dérogations doivent être neutres sur le plan budgétaire pour le gouvernement fédéral (c’est-à-dire que les coûts fédéraux au titre d’une dérogation ne doivent pas dépasser ce qu’ils auraient été pour cet État sans la dérogation) . Dans ses approbations, la CMS a indiqué que les dépenses du HRSN ne nécessiteront pas d’économies compensatoires. En outre, CMS a précisé que les États peuvent accéder à des fonds fédéraux de contrepartie pour les dépenses consacrées aux « Programmes de santé désignés par l’État (DSHP) » (ce qui peut libérer des fonds d’État pour financer les initiatives HRSN), une politique qui a été progressivement supprimée sous l’administration Trump. Parallèlement aux politiques visant à élargir les opportunités de financement pour les RHSN, la CMS a également inclus des garde-fous et des exigences fiscales visant à garantir que les États donnent la priorité à la couverture et à l’accès aux services médicaux de base et à garantir que les dépenses des HRSN complètent, plutôt que supplantent, les soutiens sociaux locaux, étatiques et fédéraux existants. . Les principales exigences comprennent :

• CMS limite le montant du financement Medicaid qu’un État peut utiliser pour les initiatives HRSN. Les directives du CMS précisent que les dépenses consacrées aux services et infrastructures HRSN ne peuvent pas dépasser 3 % des dépenses annuelles totales de Medicaid. L’infrastructure HRSN ne peut pas dépasser 15 % de l’autorisation totale de dépenses HRSN de l’État. Les dérogations incluent des plafonds de dépenses (basés sur les dépenses projetées d’un État) pour les services et les infrastructures HRSN (tableau 3 en annexe). Les États n’auront pas accès aux fonds fédéraux de contrepartie pour toute dépense dépassant le plafond. Dans ses approbations, CMS indique que les plafonds de dépenses du HRSN « garantiront que l’État maintienne son investissement dans les prestations du régime d’État auxquelles les inscrits ont droit tout en testant les avantages des services du HRSN ».
• CMS exige que les États répondent aux exigences en matière de taux de paiement des prestataires pour les services de base de Medicaid. Pour maintenir et/ou améliorer l’accès à des soins de qualité pour les inscrits, comme condition d’approbation, les États sont tenus de maintenir les taux de paiement de base de Medicaid (rémunération à l’acte et soins gérés) d’au moins 80 % des taux de Medicare pour les soins primaires, services de santé comportementale et d’obstétrique et doivent augmenter les tarifs inférieurs à ce niveau.
• Les services HRSN couverts par Medicaid devraient compléter, mais non supplanter, le travail ou le financement d’autres agences fédérales ou étatiques non Medicaid.. En outre, les directives de la CMS soulignent que les dépenses de l’État consacrées aux services sociaux connexes (avant la dérogation) doivent être maintenues ou augmentées.

Que faut-il surveiller alors que les dérogations HRSN passent à la mise en œuvre ?

À l’avenir, les résultats du suivi et de l’évaluation requis des initiatives HRSN pourraient aider à éclairer les futures décisions politiques sur l’opportunité et la manière d’utiliser Medicaid pour répondre aux besoins sociaux liés à la santé des inscrits. Les États sont tenus de soumettre à la CMS pour examen et approbation des plans et des protocoles de mise en œuvre qui fournissent des détails opérationnels pour les nouvelles initiatives. Les États sont également tenus de soumettre des rapports de suivi trimestriels et annuels au CMS qui fournissent des informations sur la mise en œuvre des services HRSN, l’utilisation des services HRSN et la qualité des services. Enfin, les États doivent soumettre une stratégie d’évaluation à la CMS pour examen et approbation. Des évaluations indépendantes doivent vérifier si les services HRSN répondent efficacement aux HRSN non satisfaits, réduisent les services coûteux et potentiellement évitables et/ou améliorent les résultats en matière de santé physique et mentale. Les États seront également tenus de rendre compte des mesures d’équité en santé. Le calendrier de mise en œuvre variera selon les États. La Californie a commencé la mise en œuvre de ses « soutiens communautaires » en 2022 (autorisés en vertu de la loi 1115 et soins gérés « à la place des » autorités). Les plans de mise en œuvre disponibles suggèrent que deux États (Arizona et Oregon) prévoient de déployer les services HRSN en 2024, tandis que le Massachusetts prévoit de commencer à offrir des services HRSN en 2025. Les informations de mise en œuvre des autres États sont à venir. Les priorités en matière de dérogation changent souvent d’une administration présidentielle à l’autre, de sorte que la capacité des États à poursuivre ces initiatives pourrait dépendre du résultat des élections de 2024.

Tableaux en annexe