Les nouvelles mises à jour proposées des règlements en vertu de la Loi sur la parité en matière de santé mentale et l’équité en matière de toxicomanie (MHPAEA) visent à renforcer la mise en œuvre de la loi par les promoteurs de régimes d’employeur et les assureurs sur le marché de l’assurance collective et individuelle. S’il est finalisé comme proposé, il établirait un nouveau cadre en trois parties pour les régimes et les assureurs (collectivement, « régimes ») afin de démontrer que certaines limites de traitement sur la couverture de santé comportementale sont conformes à la loi sur la parité. La proposition exigerait que les plans appliquent un nouveau test mathématique pour déterminer si certaines limites de couverture en matière de santé comportementale ne sont pas plus restrictives que les limites de couverture médicale. En outre, les plans doivent documenter que les « processus, stratégies, normes de preuve et autres facteurs » utilisés pour concevoir et appliquer des limites spécifiques en matière de santé comportementale sont comparables et pas plus stricts que ceux utilisés pour concevoir et appliquer des limites sur les prestations médicales. La troisième partie du cadre exigerait que les plans prennent des mesures positives pour collecter, évaluer et analyser des types spécifiques de « données sur les résultats ». Il s’agit de données conçues pour montrer l’impact de certaines restrictions sur la couverture (telles que les règles d’autorisation préalable et les limitations des réseaux de prestataires) qui s’appliquent à la fois à la santé comportementale et aux soins médicaux. Les disparités dans ces données qui montrent des limites plus restrictives en matière de santé comportementale que les soins médicaux serviraient d’indicateur d’une éventuelle violation de la parité et déclencheraient des exigences sur les plans d’action pour résoudre le problème.
L’accent mis sur l’utilisation de l’analyse des données à des fins de conformité et d’application représente un effort visant à aller au-delà des simples descriptions écrites des couvertures, des répertoires de fournisseurs et des documents marketing des assureurs pour voir comment la couverture fonctionne dans la pratique – par exemple, comment les réclamations sont réellement traitées et évaluées, les résultats de ce processus et la manière dont ils affectent les assurés.
Arrière-plan
La mise en place d’un mécanisme dans les règles de la MHPAEA permettant de comparer facilement la couverture de santé comportementale à la couverture médicale s’est avérée difficile, en particulier lorsqu’il s’agit de comparer les limites de couverture au-delà des montants de partage des coûts, où il est relativement simple d’évaluer la parité. De nombreuses orientations des agences se sont concentrées sur la manière de comparer les limites de traitement dites non quantitatives (NQTL), telles que l’autorisation préalable, pour la couverture de la santé comportementale à celles pour les soins médicaux. La Consolidated Appropriations Act (CAA) de 2021 exige que les régimes et les émetteurs documentent que tous les NQTL sur les avantages en matière de santé comportementale répondent aux normes de parité au moyen d’une « analyse comparative » écrite soumise aux autorités fédérales ou étatiques sur demande (et, pour certains régimes, aux consommateurs sur demande). demande).
Les agences cherchent à réorganiser les moyens de mesurer le respect de la parité – et à rendre l’analyse comparative requise plus utile – en exigeant que les plans conduisent des analyses quantitatives de certaines caractéristiques de la couverture, y compris des moyens de mesurer l’impact des NQTL sur l’accès réel des consommateurs aux soins de santé comportementaux. .
La récente enquête KFF sur les expériences des consommateurs en matière d’assurance maladie a révélé que 17 % des adultes assurés ont indiqué que même avec une couverture maladie, ils n’avaient pas bénéficié des soins de santé mentale dont ils pensaient avoir besoin au cours de l’année écoulée. Parmi ces personnes, plus de 4 sur 10 (44 %) ont indiqué que l’une des raisons pour lesquelles elles n’avaient pas reçu les soins de santé mentale dont elles avaient besoin était qu’elles ne pouvaient pas en payer le coût. De plus, environ un tiers des adultes assurés qui n’ont pas bénéficié des services de santé mentale dont ils avaient besoin au cours de l’année écoulée affirment que leur assurance ne couvrant pas ces services était l’une des raisons pour lesquelles ils n’ont pas bénéficié des soins.
Une récente étude Peterson-KFF Health System Tracker a également souligné le fardeau de l’abordabilité. Cette étude a examiné les données sur les réclamations commerciales provenant d’un échantillon de régimes de grands employeurs et a révélé que les inscrits traités pour dépression et/ou anxiété paient une part plus importante de leur poche pour les services de santé mentale que pour les autres services.
Comment les agences proposent-elles d’utiliser les données sur les résultats pour la parité en matière de santé mentale ?
Les assureurs et les régimes de santé collectifs seraient tenus de collecter et d’évaluer les données jugées pertinentes pour évaluer l’impact de l’utilisation de chaque NQTL sur l’accès aux soins de santé comportementale par rapport aux soins médicaux. Les agences préciseraient dans les futures orientations le type de données, ainsi que la forme et les modalités de leur collecte. Au minimum, tous les régimes collecteraient des données sur « le nombre et le pourcentage de refus de réclamation » dans le cadre de l’examen et de l’évaluation de chaque NQTL.
Si l’analyse des données révèle des différences matérielles dans l’accès aux traitements de santé comportementale par rapport aux traitements médicaux, les agences considéreront cela comme un indicateur fort d’une violation de la loi sur la parité. Les régimes devraient alors prendre des « mesures raisonnables » pour atténuer ces différences importantes afin d’éviter de violer la loi sur la parité. L’analyse comparative requise par la CAA devrait inclure les résultats des données et les mesures prises pour remédier à la différence matérielle (les mesures pourraient inclure un remboursement accru des prestataires ou une utilisation accrue de la télésanté comportementale). Les agences recherchent des informations sur la manière de définir la « différence matérielle » de manière quantitative tangible à l’aide d’outils statistiques.
Une exception s’applique pour l’utilisation de normes médicales ou cliniques professionnelles indépendantes. Les plans peuvent éviter d’avoir à effectuer cette analyse des résultats pour un NQTL, s’ils appliquent « de manière impartiale » des normes médicales ou cliniques professionnelles indépendantes lors de la conception et de l’application d’un NQTL. Les régimes utilisent parfois des critères cliniques qu’ils élaborent en interne pour décider si un service ou un médicament est médicalement nécessaire et couvert par l’assurance. Les adversaires de l’utilisation de certains critères internes affirment que ces critères ne sont pas conformes aux normes de soins généralement acceptées, créent un conflit d’intérêts financiers pour un régime ou ne sont pas transparents pour les patients. Cette règle pourrait inciter les régimes à utiliser des critères cliniques élaborés de manière indépendante pour éviter d’avoir à procéder à une analyse des résultats.
Des règles spéciales s’appliqueraient aux NQTL qui affectent la composition du réseau. Les agences notent une préoccupation particulière concernant les NQTL qui limitent l’accès aux prestataires de santé comportementale en réseau et les soumettent à un niveau de contrôle plus élevé que tous les autres NQTL. Les agences notent des études qui indiquent des taux de remboursement des prestataires inférieurs et des niveaux plus élevés de recours à des prestataires hors réseau pour les services de santé comportementale par rapport aux services médicaux. Lorsque les données sur les résultats montrent des disparités dans l’accès aux soins comportementaux en réseau par rapport aux soins médicaux en réseau, le plan violerait automatiquement la loi sur la parité en vertu de la nouvelle règle proposée. Le DOL a publié la version technique 2023-01P qui demande des commentaires sur quatre types de données qu’il pourrait collecter en tant que données de résultats pertinentes pour les NQTL impliquant la composition du réseau.
Quels sont les sujets clés à surveiller ?
L’approche de conformité fondée sur les données de la proposition exigerait essentiellement que tous les plans prennent des mesures pour vérifier l’impact possible de certaines limites de couverture sur la santé comportementale s’ils souhaitent continuer à utiliser ces limites. Certains États ont lancé des approches qui vont au-delà de la divulgation des données sur les résultats sur demande, mais impliquent plutôt des rapports continus sur des paramètres similaires tels que les refus de réclamation, bien que ces exigences ne s’étendent pas aux régimes d’employeurs auto-assurés comme le ferait la réglementation fédérale.
La proposition de parité exigerait pour la première fois spécifiquement que les employeurs privés auto-assurés examinent et documentent l’état de leurs réseaux de santé comportementale. Ces régimes devraient également divulguer, sur demande, les informations relatives aux refus de réclamation.
Attendez-vous à des questions sur les données qui constituent un bon indicateur ou une bonne référence pour détecter une violation potentielle de la parité. Le coût, la complexité et la valeur des régimes devant collecter et évaluer ces données sont également des questions à considérer, ainsi que les responsabilités juridiques relatives des assureurs et des employeurs pour savoir comment leur couverture fonctionne sur le terrain. L’application renforcée de ces règles continuera d’être au centre de l’attention, car certains partisans soulignent l’utilisation planifiée de techniques de gestion médicale pour refuser de manière inappropriée les allégations de santé comportementale, tandis que les plans soulignent que les pénuries de prestataires indépendantes de leur volonté limitent l’accès aux soins de santé comportementale.
Ce travail a été soutenu en partie par une subvention de la Fondation Robert Wood Johnson. KFF conserve un contrôle éditorial total sur toutes ses activités d’analyse politique, de sondage et de journalisme.
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