Inscription à l’assurance ACA : ces États se rapprochent des soins de santé universels

Les soins de santé universels restent un rêve non réalisé pour les États-Unis. Mais dans certaines régions du pays, le rêve s’est rapproché de la réalité au cours des 13 années écoulées depuis l’adoption de la loi sur les soins abordables.

Dans l’ensemble, le nombre d’Américains non assurés est passé de 46,5 millions en 2010, l’année où le président Barack Obama a signé sa loi sur les soins de santé, à environ 26 millions aujourd’hui. Le système de santé américain présente encore de nombreux défauts : au-delà des 8 % de la population qui ne sont pas assurés, soit un chiffre bien plus élevé que dans les pays comparables, de nombreuses personnes qui bénéficient techniquement d’une assurance maladie ont encore du mal à couvrir leur part de leurs factures médicales. Néanmoins, plus de personnes bénéficient d’une certaine protection financière contre les dépenses de santé qu’au cours de toute période précédente de l’histoire des États-Unis.

Le pays progresse progressivement vers une couverture universelle. Si tous ceux qui remplissent les conditions requises pour bénéficier de l’aide financière de l’ACA ou de son extension Medicaid étaient inscrits avec succès au programme, nous nous en rapprocherions encore : plus de la moitié des personnes non assurées sont techniquement éligibles à l’aide gouvernementale en matière de soins de santé.

Ces dernières années en particulier, ce sont les États, utilisant les outils mis à leur disposition par l’ACA, qui ont réduit le plus agressivement le nombre de personnes non assurées.

Aujourd’hui, 10 États ont un taux de non-assurance inférieur à 5 pour cent – ​​une couverture pas tout à fait universelle, mais qui s’en rapproche. D’autres États se situent peut-être autour de la moyenne nationale, mais cela représente néanmoins une amélioration spectaculaire par rapport à la réalité d’avant l’ACA : au Nouveau-Mexique, par exemple, 23 % de sa population n’était pas assurée en 2010 ; maintenant, seulement 8 pour cent le sont.

Leur succès indique que, même sans un autre effort fédéral majeur de réforme du système de santé, il est possible de réduire le nombre de personnes non assurées aux États-Unis. Si les États se montrent plus agressifs dans l’utilisation de tous les outils dont ils disposent dans le cadre de l’ACA, le pays pourrait continuer à réduire le nombre de personnes non assurées à l’intérieur de ses frontières.

La loi donnait aux États le pouvoir discrétionnaire de s’appuyer sur sa structure de base. Beaucoup ont reçu l’approbation du gouvernement fédéral pour créer des programmes réduisant les primes ; certains offrent également des subventions de l’État en plus de l’aide fédérale pour réduire le coût de la couverture, y compris pour les personnes qui ne sont pas éligibles à l’aide fédérale, comme les immigrants sans papiers. Quelques États proposent même de nouveaux plans de santé publics qui concurrenceront les offres privées.

J’ai demandé à plusieurs experts de premier plan en matière de soins de santé quels États se distinguaient selon eux comme ayant pleinement armé l’ACA pour réduire le nombre de personnes non assurées. Il n’y avait pas une seule réponse.

« Je ne pense pas qu’un État ait profité de tout », a déclaré Larry Levitt, vice-président exécutif du groupe de réflexion sur la politique de santé KFF. « Aucun État n’a rassemblé toutes les pièces dans toute la mesure disponible dans le cadre de l’ACA. »

Mais quelques-uns se sont distingués par les mesures qu’ils ont prises au cours de la dernière décennie pour tendre vers des soins de santé universels.

Massachusetts (et Nouveau-Mexique) : inscriptions simplifiées et subventions de l’État

Le Massachusetts a le taux de non-assurance le plus bas de tous les États : seulement 2,4 pour cent de la population n’a pas de couverture. Elle avait une longueur d’avance : la loi a fourni le modèle à l’ACA elle-même, avec son système de subventions gouvernementales pour les régimes privés vendus sur un marché public qui existait avant 2010.

Mais les experts estiment que les mesures prises depuis que le modèle du Massachusetts a été appliqué au reste du pays méritent toujours d’être saluées. Matt Fiedler, chercheur principal à la Brookings Schaeffer Initiative on Health Policy, a déclaré que deux politiques se démarquaient de toutes les autres pour étendre la couverture : intégrer le processus d’inscription aux plans de marché Medicaid et ACA et offrir une assistance basée sur l’État en plus des subventions fédérales prévues par la loi. .

Le Massachusetts a été parmi les premiers États à faire les deux.

« La première peut faire beaucoup pour réduire le risque que les gens perdent leur couverture lorsque les revenus changent », m’a dit Fiedler, « tandis que la seconde améliore directement l’abordabilité et favorise ainsi la souscription.

L’inscription intégrée signifie que, pour le consommateur, il peut être dirigé soit vers le marché de l’ACA (où il peut utiliser les subventions gouvernementales pour acheter une couverture privée), soit vers le programme d’État Medicaid via un seul portail. Ils saisissent leurs informations et l’État leur indique à quel programme ils doivent s’inscrire. Sans cette intégration, les gens pourraient devoir d’abord postuler à Medicaid puis, s’ils ne sont pas éligibles, rechercher séparément une couverture sur le marché. Plus une personne doit prendre de mesures pour s’inscrire avec succès à un plan de santé, plus elle risque de passer entre les mailles du filet.

L’aide de l’État, quant à elle, réduit les primes pour les personnes et leur permet d’accéder plus facilement à une couverture plus généreuse, avec des dépenses moindres lorsqu’elles utilisent réellement les services médicaux. Neuf États, dont le Massachusetts, bénéficient désormais d’une aide de l’État, dont l’intérêt a augmenté ces dernières années.

Le Nouveau-Mexique, par exemple, s’est récemment converti à un marché ACA basé sur l’État et a commencé à offrir une aide supplémentaire en 2023. Après avoir déjà constaté des améliorations spectaculaires, il reste à voir combien de progrès l’État peut faire vers une couverture universelle grâce à cette politique. en place.

Minnesota et New York : le plan de santé de base stipule

La structure de base de l’ACA était la suivante : expansion de Medicaid pour les personnes vivant dans la pauvreté ou proches de celle-ci et plans de marché pour les personnes ayant des revenus supérieurs à ce chiffre. Mais la loi prévoyait une option permettant aux États d’intégrer plus facilement ces deux populations – et jusqu’à présent, les deux États qui en ont profité, le Minnesota et New York, font également partie des États ayant les taux de non-assurance les plus bas. Aujourd’hui, seulement 4,3 pour cent des habitants du Minnesota et 4,9 pour cent des New-Yorkais ne sont pas couverts.

Ils ont tous deux créé des Plans de Santé de Base, le produit de l’une des dispositions les plus obscures de la loi sur la santé. Il s’agit d’un régime d’assurance maladie réglementé par l’État, destiné à couvrir les personnes jusqu’à 200 % du seuil de pauvreté fédéral (environ 29 000 dollars pour un individu ou 50 000 dollars pour une famille de trois personnes). Ce sont des personnes qui ne sont peut-être pas techniquement admissibles à Medicaid en vertu de l’ACA, mais qui peuvent toujours avoir du mal à payer leurs primes mensuelles et leurs obligations personnelles avec un plan de marché.

Dans les deux États, les régimes de santé de base offraient des options d’assurance avec des primes inférieures et des responsabilités de partage des coûts réduites par rapport à la couverture du marché dont ils auraient autrement bénéficié. À New York, par exemple, les personnes se situant entre 100 et 150 pour cent du niveau de pauvreté fédéral ne paient aucune prime, tandis que celles entre 150 et 200 pour cent ne paient que 20 dollars par mois.

Il existe de bonnes preuves que cette approche a accru la couverture : à New York, par exemple, le taux de scolarisation parmi les personnes se situant en dessous de 200 pour cent du seuil de pauvreté a augmenté de 42 pour cent lorsque l’État a adopté son BHP en 2016, par rapport à ce qu’il était l’année précédente. lorsque ces personnes ont été reléguées à la couverture conventionnelle du marché.

L’intérêt des États pour les plans de santé de base a été limité jusqu’à présent, mais le Minnesota et l’État de New York constituent un modèle que d’autres pourraient suivre. Fiedler a déclaré qu’une partie du succès des plans de base dans ces États réside dans le recours aux sociétés de soins gérés Medicaid pour administrer le plan : ces assureurs paient déjà aux prestataires des tarifs inférieurs à ceux des plans du marché et les économies donnent aux États de l’argent pour réduire les primes et le partage des coûts. .

Colorado et Washington : options publiques et aide aux sans-papiers

Ces États ont fait preuve d’inventivité à bien des égards. Ils sont tous deux des premiers à adopter une option publique, un plan de santé gouvernemental qui concurrence les régimes privés sur le marché, une politique également testée au Nevada.

Il existe une autre politique qui les unit, une politique qui s’adresse à une partie importante des personnes non assurées restantes à l’échelle nationale : elles fournissent toutes deux des subventions publiques aux immigrants sans papiers.

La plupart des Américains non assurés sont déjà techniquement éligibles à une forme d’aide gouvernementale, qu’il s’agisse de Medicaid ou de subventions du marché. Mais un grand nombre de personnes ne le sont pas : environ 29 % des personnes non assurées aux États-Unis ne sont pas éligibles à l’aide gouvernementale, parmi lesquelles les personnes qui se trouvent dans le pays sans papiers. Ces personnes supportent l’intégralité de leurs frais médicaux et peuvent éviter les soins pour cette raison (entre autres, bien sûr).

À partir de cette année, Washington autorise les personnes sans papiers dont les revenus les rendraient éligibles à l’extension de Medicaid à s’inscrire à ce programme et met des subventions de l’État à la disposition des personnes ayant des revenus plus élevés, quel que soit leur statut d’immigration. Le Colorado a mis de côté chaque année une petite réserve d’argent pour fournir une aide d’État à environ 11 000 personnes sans papiers. (Une fois ce seuil atteint, ces personnes peuvent toujours s’inscrire à un plan de santé, mais elles doivent payer le plein prix.)

L’intérêt a été robuste : l’année dernière, le Colorado a atteint la limite d’inscription après environ un mois. Cette année, les inscriptions ont été plafonnées en seulement deux jours, ce qui suggère que l’État devra peut-être consacrer davantage d’argent à cet effort.

Il est difficile d’imaginer dans un avenir proche des subventions d’assurance pour les personnes sans papiers à l’échelle nationale, étant donné la politique nationale tendue en matière d’immigration. Mais les États trouvent des moyens de progresser par eux-mêmes : la Californie a rendu les personnes sans papiers éligibles à Medicaid.

Grâce à ces moyens et à d’autres encore, ils aident les États-Unis à progresser vers un système de santé universel.