Il est temps de restructurer le secteur des soins de santé – Twin Cities

Parfois, les mauvais événements ont des effets secondaires positifs.

Espérons que cela s’avère vrai pour les clients de UnitedHealth Group, où un piratage par ransomware dans une filiale a compromis les données de santé d’environ un tiers de tous les Américains. Son PDG, Andrew Witty, a subi de violentes attaques la semaine dernière alors qu’il témoignait devant le Congrès.

Cela a attiré l’attention des gens. Alors peut-être que les élus des deux partis seraient plus disposés à agir que par le passé, non seulement sur la sécurité des données, mais aussi sur le pouvoir de monopole abusif dans l’ensemble des soins de santé.

C’est bon. UnitedHealth, un assureur maladie basé à Minnetonka qui s’étend à des niveaux de soins de plus en plus nombreux, est beaucoup trop grand et trop puissant. Elle devrait être démantelée, tout comme ses principaux concurrents.

Les économistes savent, et ils l’ont autrefois jugé important, que les grandes entreprises dominant le marché peuvent abuser des consommateurs. De plus, ils gaspillent des ressources. Lorsque la concurrence est étouffée, moins de besoins humains sont satisfaits avec une quantité donnée de ressources.

En général, un pouvoir monopolistique, quel qu’il soit, perturbe le fonctionnement du marché et nuit aux populations. Les gouvernements peuvent agir, et beaucoup l’ont fait, pour corriger ce problème avec un succès global, même si ce problème est devenu presque mort dans notre pays ces derniers temps.

Des questions simples illustrent l’ampleur et la complexité du problème : dans quel secteur d’activité UnitedHealth exerce-t-elle réellement ? Fournit-elle des services de santé aux gens ou se contente-t-elle de les administrer ? Kaiser Permanente, le fournisseur de soins gérés basé à Oakland en Californie et basé sur un modèle d’adhésion à huit États, est-il son concurrent ? Ou s’agit-il des pharmacies CVS et de sa branche d’assurance Aetna ? Ou encore McKesson, un ancien fabricant de tapis qui vend désormais des systèmes de gestion.

Ce sont des questions compliquées. Et comprendre tout ce qu’impliquent les questions complexes de monopole nécessite une révision des principes microéconomiques de base. Alors voilà.

Il y a soixante-dix ans, Joe Bain, économiste à l’Université de Berkeley, affirmait que « la structure, la conduite et la performance » étaient des questions clés dans l’examen du pouvoir de marché.

« Structure » ​​désigne le nombre d’entreprises fournissant un bien ou un service sur un marché donné. Y en a-t-il un seul, comme à l’époque où Western Union ou AT&T dominaient la télégraphie et la téléphonie ? Ou y en a-t-il des millions, comme pour pelleter la neige des trottoirs ou pour cultiver du maïs ? Le premier extrême est le « monopole » ; son opposé est la « concurrence parfaite ».

Le monopole est simple : un seul producteur ou vendeur. La concurrence parfaite est plus compliquée : plusieurs conditions doivent être remplies, notamment l’absence d’obstacles à l’entrée ou à la sortie du secteur et l’absence d’une entreprise suffisamment grande pour faire varier les prix.

La plupart des marchés se situent entre ces deux extrêmes.

Une fois qu’une entreprise possède une marque distinctive, Cub Foods, Byerlys ou Aldi, Subway ou Jimmy Johns, elle opère dans une « concurrence monopolistique ». L’identité de la marque et d’autres facteurs confèrent à chacun un certain degré de pouvoir de fixation des prix, mais rarement beaucoup.

L’oligopole est différent : au lieu d’une seule grande entreprise dominante, il n’y en a qu’une poignée. Les constructeurs automobiles, les sidérurgistes, les compagnies aériennes et les fabricants d’appareils électroménagers opèrent sur des marchés oligopolistiques : chaque concurrent possède une marque distincte avec une fidélité de clientèle et un pouvoir de fixation des prix distincts, et les barrières à l’entrée sont importantes. Mais ils sont toujours en compétition. Il en va de même pour UnitedHealth, Kaiser Permanente, CVS, HealthPartners et d’autres assureurs/prestataires de soins de santé.

Cependant, dans le domaine des soins de santé, ces mesures ont plusieurs conséquences. La vente au détail de produits pharmaceutiques est différente de l’exploitation d’un hôpital et de l’administration de Tricare, du programme fédéral de santé militaire ou des plans Medicare Advantage. Les relations de marché entre les différents services et leurs prestataires, et leurs clients contractuels, les régimes d’avantages sociaux par exemple, faussent considérablement les options.

Alors, comment naissent les oligopoles ? Et quelles voies mènent au pouvoir de marché ?

L’une est « l’intégration verticale », comme dans l’industrie sidérurgique où une entreprise possède non seulement l’aciérie, mais aussi les mines de fer et de charbon, les carrières de calcaire, les bateaux à vapeur, les usines de fil barbelé et les entrepôts de vente au détail. La mine de taconite de Mountain Iron, Minnesota, propriété de US Steel, était une extrémité d’une chaîne verticale, l’énorme entrepôt USS existant depuis des décennies sur University Avenue et MN 280 était l’autre.

De telles entreprises à chaîne complète n’ont pas démarré de cette façon. À un moment donné, une entreprise bien gérée et bien capitalisée a racheté des fournisseurs et des clients.

L’« intégration horizontale » est une autre structure possible. Un concessionnaire automobile rachète d’autres concessionnaires dans sa région, puis s’implante dans les États voisins. Un hôpital indépendant fusionne avec un autre. Cinq ORL à cabinet unique forment une clinique.

Parfois, des fusions horizontales et verticales se produisent. Il y a un siècle, l’État du Dakota du Sud a construit sa propre cimenterie à Portland pour lutter contre les abus de prix commis par les cimenteries privées. Il y a vingt ans, un producteur multinational de ciment mexicain l’a acheté et a rapidement commencé à racheter de petites usines familiales de béton prêt à l’emploi et des usines de produits préfabriqués en béton, travaillant méthodiquement vers l’est le long de la I-90. Le gouvernement fédéral et celui du Dakota du Sud ont détourné le regard. Un fabricant de ciment Portland qui achète une centrale à béton est une intégration verticale – puis en acheter d’autres est une acquisition horizontale.

Les fusions de « conglomérats » constituent une troisième forme par laquelle des entreprises apparemment indépendantes sont regroupées en une seule société. Une mode des années 1960, les conglomérats comprenaient Gulf & Western, un fabricant de pare-chocs automobiles qui a finalement possédé Paramount Pictures, les bonbons Schrafft, les jeux vidéo Sega et une cimenterie. Le fabricant de composants automobiles Tenneco était un exploitant de gazoduc qui a acquis un constructeur de porte-avions nucléaires et du matériel agricole JI Case.

On suppose qu’il y avait une « synergie » dans le conglomérat, de sorte que le tout serait plus que la somme de parties très indépendantes. Cela s’est avéré faux. Pourtant, les grandes sociétés de santé à plusieurs volets telles que UnitedHealth intègrent certaines de leurs caractéristiques.

Les géants du secteur de la santé se sont fusionnés à la fois horizontalement et verticalement. Les cabinets médicaux sont devenus des cliniques qui sont devenues des cabinets régionaux multicliniques. Les hôpitaux urbains ont fusionné puis ont été acquis par des chaînes nationales ou multi-états. Les assureurs concurrents, souvent créés à l’origine par des prestataires, ont fusionné puis racheté des hôpitaux et des cliniques. Ils ont pris en charge l’administration d’activités fédérales telles que les plans Medicare Advantage ou Tricare. Ils ont acheté des pharmacies, des « gestionnaires de prestations pharmaceutiques » et des fabricants de médicaments.

Cela nous amène de la compréhension de Bain de la « structure » à celle de la « conduite ». Quelles pratiques commerciales ces grandes entités suivent-elles ? Recherchez les « plus grandes entreprises de santé ». Recherchez-les ensuite un par un. Vous obtiendrez des listes de péchés allégués, des décisions de justice et des jugements de consentement. Comprenez cependant que les questions controversées en matière de santé ont toujours existé.

Qu’en est-il de la « performance ? » Les consommateurs et les politiciens se concentrent sur les abus en matière de prix ou sur les mauvais services de la part d’entreprises qui ont un pouvoir de marché et qui n’ont rien à perdre. Les économistes recherchent également le gaspillage dans l’utilisation des ressources lorsqu’il y a peu de concurrence, un mauvais contrôle de la qualité et un manque d’innovation.

Notre pays dispose de technologies et de traitements médicaux étonnants, mais de résultats de santé médiocres par rapport à d’autres pays industrialisés. Nous consacrons plus de 16 % de la valeur de la production totale aux soins de santé, soit un tiers de plus que les dix nations suivantes. Cet excédent de 4 % du PIB constitue en réalité une taxe sur notre économie. C’est deux fois plus élevé que l’impôt sur le revenu des sociétés. Cela comprend l’argent transféré aux propriétaires d’entreprises de soins de santé et l’argent simplement jeté dans les égouts.

Si nous n’avions jamais laissé notre secteur des soins de santé devenir à ce point dominé par des entités aussi grandes, nous nous porterions mieux. Mais nous l’avons fait. Il est bien plus difficile de briser les monopoles et les oligopoles établis que d’empêcher leur formation. Il faut avant tout une volonté politique.

Pourtant, les politiciens de la génération de nos arrière-grands-parents ont effectivement démantelé Standard Oil, International Harvester et diverses combinaisons de chemins de fer. Le ministère de la Justice de Bill Clinton était à quelques semaines de diviser Microsoft en deux lorsque la nouvelle administration de George W. Bush a mis fin à ses efforts. Le gouvernement fédéral s’intéresse désormais à Google dans le cadre d’un effort antitrust continu ciblant la domination du marché de la recherche sur Internet.

Les réformes et les restructurations sont intimidantes. Notre politique est un gâchis inefficace. Cependant, nous avons une histoire de succès avec des commissions bipartites composées d’experts et de politiciens à la retraite, comme la Commission Greenspan de 1983 chargée de réformer la sécurité sociale ou la Commission sur le 11 septembre composée de cinq républicains et de cinq démocrates. Que diriez-vous de créer une commission similaire pour les soins de santé, comprenant des experts antitrust, et de lui attribuer un personnel et un budget suffisants. Espérons ensuite que cela donne aux responsables des deux partis suffisamment de couverture pour faire avancer les choses.