Vous avez couvert votre quote-part ; préparez-vous maintenant aux « frais d'établissement » • Louisiana Illuminator

Même si vous disposez d'une assurance maladie, vous pouvez vous attendre à devoir payer une quote-part pour certains soins de routine, comme les examens et les consultations en cabinet. Mais vous ne vous attendez probablement pas à recevoir une facture quelques semaines plus tard vous facturant 100 $ de plus ou plus.

C’est la situation qu’un nombre croissant de législateurs d’État cherchent à changer. Dans la plupart des États, des « frais d'établissement hospitalier » peuvent légalement apparaître sur votre facture si votre médecin est affilié à un grand système hospitalier, même si vous n'avez jamais mis les pieds sur le campus de l'hôpital.

Traditionnellement, les hôpitaux et les systèmes de santé ajoutent des frais d'établissement pour aider à couvrir les coûts plus élevés d'exploitation d'un hôpital à service complet, ouvert 24h/24 et 7j/7, qui incluent les dépenses telles que l'équipement, le personnel de soutien, les services publics, la maintenance et la sécurité. Ils affirment que les frais les aident à fournir des services essentiels à tous, quelle que soit leur capacité de payer.

Mais de plus en plus, les hôpitaux augmentent les frais d'établissement pour les services de routine dans les petites cliniques et les centres de soins ambulatoires qu'ils possèdent, même lorsque ces établissements ne se trouvent pas à proximité du campus de l'hôpital. Les frais peuvent ajouter entre 15 $ et 100 $ ou plus à une facture médicale. Les patients ont déclaré avoir dû payer des frais d'établissement hors de l'hôpital de 503 $ pour une visite pédiatrique, 488 $ pour un rendez-vous pour obtenir des médicaments contre le TDAH et 355 $ pour des injections de stéroïdes pour l'arthrite.

Les patients ne sont pas les seuls à être mécontents. Les employeurs, consternés par la flambée des coûts de l'assurance maladie de leurs employés, se sont regroupés dans des États comme l'Indiana et le Texas pour pousser les législateurs à faire quelque chose.

“Tout le reste dans le bureau du prestataire se ressemble”, a déclaré Maureen Hensley-Quinn, directrice principale de l'équipe de couverture, de coût et de valeur à l'Académie nationale à but non lucratif pour la politique de santé de l'État.

“Mais (les patients) se retrouvent avec une facture plus élevée pour un service qu'ils obtenaient auparavant pour un montant moindre, car l'hôpital traite désormais le cabinet du prestataire comme un service de consultation externe de l'hôpital”, a-t-elle déclaré.

Hensley-Quinn a déclaré que les législateurs des États ont commencé à transmettre les plaintes de leurs électeurs à son organisation il y a environ cinq ans et que depuis lors, au moins 15 États ont pris des mesures pour réduire les frais d'établissement. Certains, dont le Colorado, le Connecticut et New York, ont interdit les frais d'établissement pour certains services ambulatoires dans des lieux non hospitaliers ou pour les visites de télésanté. Ces États, ainsi que d’autres, notamment la Floride, la Louisiane, le Minnesota et le Texas, exigent désormais que les hôpitaux informent à l’avance les patients des frais d’établissement.

Lors des sessions législatives les plus récentes, au moins 16 projets de loi ont été présentés dans 10 États pour remédier aux frais, a déclaré Hensley-Quinn.

“Il y a des grands États, des petits États, des États très rouges, des États très bleus”, a-t-elle déclaré. « Les législateurs de tout le pays soulèvent ces questions et posent des questions sur ce que signifie une consolidation accrue. »

Plus de chaînes, moins d'indépendants

Une augmentation des honoraires et autres coûts pour les patients découle de la consolidation croissante du système de santé américain, affirment les chercheurs et les législateurs. Les grands systèmes hospitaliers engloutissent les cliniques, les groupes de médecins et les centres de soins d’urgence et d’imagerie. Ces établissements peuvent alors devenir des services ambulatoires des hôpitaux.

Une étude publiée l'année dernière illustre pourquoi les systèmes hospitaliers sont motivés à prendre de telles mesures : au début des années 2000, le gouvernement fédéral a commencé à réduire les paiements Medicare aux médecins pour les tests cardiaques non invasifs effectués dans un cabinet de cardiologue, mais a maintenu ses paiements à un niveau stable ou les a augmentés pour le moment. mêmes tests s’ils étaient effectués dans un établissement hospitalier ambulatoire.

Cet écart monétaire a incité les hôpitaux à acquérir des cabinets de cardiologie afin de pouvoir déplacer les tests cardiaques vers des établissements ambulatoires qui pourraient facturer des frais plus élevés, ont découvert les chercheurs.

Plus d'une douzaine d'États ont adopté des lois sur les frais d'établissement au cours des dernières années, selon un récent rapport du US Public Interest Research Group, une organisation à but non lucratif de défense des droits des consommateurs.

Les efforts ont été largement bipartites. Le paquet 2023 de projets de loi sur les soins de santé de l'Indiana, qui augmentait les exigences de déclaration pour les hôpitaux facturant des frais d'établissement, a été rédigé par les républicains mais adopté avec le soutien des deux partis. La même année, les législateurs démocrates du Colorado ont adopté une mesure, avec un certain soutien républicain, qui empêche les grands systèmes hospitaliers de facturer des frais d'établissement pour les services ambulatoires préventifs.

Des frais en hausse

Le Connecticut possède les lois sur les frais d'installation les plus strictes du pays. L'année dernière, les législateurs ont élargi la loi existante pour interdire les frais pour certains services ambulatoires de routine, même s'ils sont dispensés sur un campus hospitalier. La nouvelle loi a également renforcé l'application de la loi par l'État et créé de nouvelles exigences en matière de déclaration pour les systèmes hospitaliers.

“Ces frais font partie de l'augmentation du coût des soins de santé”, a déclaré le sénateur de l'État du Connecticut, Saud Anwar, démocrate et médecin praticien, qui a soutenu les nouvelles exigences. « Les frais d'établissement, selon l'emplacement, représentent un segment en croissance très rapide du coût des soins de santé. Nous cherchons des moyens de contrôler cela.

Les dirigeants des hôpitaux affirment que les frais les aident à couvrir les frais généraux. Cela leur permet « de maintenir tous les services essentiels qu’ils fournissent à leurs patients et à leurs communautés, d’autant plus que Medicare et Medicaid continuent de sous-payer de manière chronique les hôpitaux pour les coûts de prestation de ces soins », a écrit l’American Hospital Association, un groupe professionnel. dans une déclaration à Stateline.

Mais les prix des services ambulatoires courants sont nettement plus élevés lorsqu'ils sont fournis dans un service de consultation externe appartenant à un hôpital plutôt que dans un cabinet médical ou un centre de chirurgie ambulatoire, selon une analyse réalisée en 2023 par Blue Health Intelligence, une division de la Blue Cross Blue Shield Association. . Par exemple, une mammographie réalisée dans un cabinet peut facturer 232 $ à l'assurance, mais dans un service de consultation externe appartenant à un hôpital, les frais d'établissement portent le total à 357,50 $, selon le rapport.

Et les frais d’établissement semblent augmenter.

L'année dernière, la Commission de politique de santé du Massachusetts a constaté que la plus forte augmentation des dépenses médicales sur le marché commercial des soins de santé du Massachusetts concernait les services ambulatoires des hôpitaux. Les frais d’établissement ont augmenté plus de quatre fois plus rapidement entre 2019 et 2021 que les honoraires des médecins/professionnels. La commission a recommandé aux législateurs d'interdire les frais d'établissement pour les services courants tels que les tests de laboratoire, les services d'imagerie et de diagnostic de base, ainsi que les visites chez le médecin.

Dans une étude de 2020 publiée dans la revue Annals of Surgery, les chercheurs ont découvert que les frais d'établissement pour les procédures ambulatoires courantes aux États-Unis ont augmenté de 53 % entre 2011 et 2017, tandis que les honoraires professionnels des médecins sont restés stables. Les augmentations sont principalement attribuables aux frais d’établissement et aux menues dépenses.

Aller et retour

Tout le monde n'est pas convaincu que l'interdiction ou la limitation des frais d'établissement permettront de freiner la hausse des coûts des soins de santé.

L'année dernière, les législateurs du Maine ont examiné un projet de loi qui aurait interdit les frais d'établissement pour les services non situés sur les campus hospitaliers. Ils ont finalement choisi de créer un groupe de travail pour étudier les frais d'établissement.

« L'association des hôpitaux et d'autres hôpitaux de l'État se sont prononcés assez fermement contre le projet de loi, affirmant essentiellement que les frais d'établissement sont un mécanisme de facturation pour couvrir leurs coûts – que tous leurs coûts sont essentiellement intégrés dans leurs frais d'établissement et qu'ils feraient faillite. s'ils ne pouvaient pas les facturer », a déclaré Lisa Nolan, directrice des affaires législatives à la Healthcare Buyer Alliance of Maine, l'une des organisations parties prenantes impliquées dans le groupe de travail.

De nombreux hôpitaux ruraux et ceux qui desservent les communautés à faible revenu connaissent des difficultés financières, en partie à cause de paiements inadéquats des assureurs, selon le Centre pour la qualité des soins de santé et la réforme des paiements, une organisation politique nationale.

Plus de 100 hôpitaux ruraux ont fermé leurs portes dans tout le pays au cours de la dernière décennie, et près de 700 hôpitaux ruraux risquent de fermer dans un avenir proche. Certains dirigeants d’hôpitaux affirment que la suppression de la possibilité de facturer des frais d’établissement pourrait précipiter les hôpitaux en difficulté vers la faillite.

Le groupe de travail du Maine a recommandé au législateur d'envisager de limiter les frais d'établissement pour certains services, y compris la télésanté. Pourtant, de nombreux législateurs d’État membres du comité chargé d’examiner un nouveau projet de loi cette année ne sont pas convaincus. Après quelques querelles politiques, ils ont adopté le mois dernier un projet de loi – qui attend désormais la signature du gouverneur – qui oblige les systèmes de santé à informer les patients des frais des établissements.

Nolan est sceptique quant au fait que les lois interdisant les frais d'installation réduiraient de manière significative les coûts pour les consommateurs ou les compagnies d'assurance.

“Les fournisseurs trouveraient d'autres moyens de les intégrer dans leurs factures”, a-t-elle déclaré. « Il faut discuter des tarifs appropriés, de la manière dont les prestataires peuvent être plus efficaces et de la manière dont nous pouvons réduire les coûts administratifs pour les transporteurs et les prestataires.

« Certains de ces coûts sont-ils plus élevés qu’ils ne devraient l’être ? C'est une autre discussion que la simple suppression des frais d'installation.

Ce rapport a été publié pour la première fois par Stateline, qui fait partie du réseau d'information à but non lucratif States Newsroom. Il est soutenu par des subventions et une coalition de donateurs en tant qu'organisme de bienfaisance public 501c(3). Stateline maintient son indépendance éditoriale. Contactez le rédacteur Scott S. Greenberger pour toute question : (email protégé). Suivez Stateline sur Facebook et X.